21/09/2022

馬勒用創作探索自我和存在 — 預言21世紀現代人的苦痛或療癒 (演講摘要)

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
憂鬱症中心身心介面研究中心主持人
精神醫學及神經科學教授

在第一次的講座「馬勒、佛洛伊德與精神分析」,馬勒終其一身深受精神官能症狀所苦,最後在婚姻危機的嚴重問題之下,決定求助於佛洛依德,於是馬勒和佛洛伊德有一場世紀之會。蘇冠賓教授也介紹了佛洛伊德與精神分析理論,並從作曲家心理揭露出死亡、陰暗、掙扎、憂鬱、焦慮等音樂元素,呈現出作品中前所未有的強烈震撼。

在第二次的講座「傳統不是膜拜灰燼而是傳承火炬 — 由榮格精神分析談馬勒的創作」中,介紹了「馬勒和榮格」,馬勒和榮格雖為在實體的世界上沒有交集,但兩位大師在心靈和創作的層次更加貼近。他們一生都在思考永恆、死亡、和存在的議題;更神奇的是,他們分別用「夢」和「交響曲」去「預言」了兩次世界大戰和人類的苦難!從榮格的學說來分析馬勒,我認為「偉大的作品不需要是瘋狂的洩渲,而是心靈與理性的完美結晶;而人生的逆境也不必然形成精神的病理,或許也能蛻變成心理韌性與危機的悟道」。

今天第三次的講座「馬勒用創作探索自我和存在 — 預言21世紀現代人的苦痛或療癒」,我把內容定位在「馬勒作品的宇宙觀」的結局。馬勒十首交第交響曲、十段精神自傳、十部死亡和存在的交戰史詩、更是十個心靈世界的宇宙觀!他所困頓的存在和認同議題、生死與自我探索的疑惑,預言了21世紀現代人的苦痛或療癒 。


2022/10/22 (Sat) 1400-1700 @ 夜鶯講堂


馬勒說:A symphony must be like the world. It must contain everything!意即:「用交響曲去呈現整個世界、乃至宇宙萬物的生命哲學?」這是多麼誇張的說法?他憑什麼這樣說?或者他的背後有不同的意涵?他的作品有達到他的野心嗎?除了他的粉絲外其他專家也認同嗎?這是我們今天要開始的入口!

對於馬勒作品要涵蓋宇宙的說法,目前比較廣為被接受的背後的意涵,是馬勒意圖利用音樂來探索個人內心的宇宙和生命的意義,所以他的作品講的是自我探索,探索每個人內在獨特情緒、特質、生命。例如根據指揮家Lorin Maazel接受Classic FM的訪談「Mahler the Man」時的詮釋:"His music stretch out to other dimension. It’s not only a cultural event, it’s a trip of experience, it’s the visionary, it’s the cosmic, it’s un-musical aspect of his music making. That gives him a place in history on all its own and all his own." 


那他是如何作到的?馬勒是如何利用藝術創作去探索「自我、生命、死亡、和存在」這類宗教、哲學、心理學、的生物醫學的大哉問?首先,他從和死亡的接近去了解和體認生命。


馬勒用創作探索「自我、生命、死亡、和存在」的世界和宇宙觀。馬勒曾經把第三號交響曲命名為“ The Joyful science”,這是尼釆的書名「快樂的科學 (Die fröhliche Wissenschaft)」,尼釆以類似追求科學的精神來探討—對人類意識演化的遠景,尼釆在第337段提到:"..., he who is able to feel the history of man altogether as his own history feels in a monstrous generalization all the grief of the invalid thinking of health, of the old man thinking of the dreams of his youth, of the lover robbed of his beloved, of the martyr whose ideal is perishing, of the hero on the eve after a battle that decided nothing but brought him wounds and the loss of a friend. But to bear and to be able to bear this monstrous sum of all kinds of grief and still be the hero who, on the second day of battle, greets dawn and his fortune as a person whose horizon stretches millennia before and behind him, as the dutiful heir to all the nobility of past spirit, as the most aristocratic of old nobles and at the same time the first of a new nobility the likes of which no age has ever seen or dreamt: to take this upon one’s soul – the oldest, the newest, losses, hopes, conquests, victories of humanity. To finally take all this in one soul and compress it into one feeling – this would surely have to produce a happiness unknown to humanity so far: a divine happiness full of power and love, full of tears and laughter, a happiness which, like the sun in the evening, continually draws on its inexhaustible riches, giving them away and pouring them into the sea, a happiness which, like the evening sun, feels richest when even the poorest fisherman is rowing with a golden oar! This divine feeling would then be called – humanity!"  From Nietzsche: The Gay Science: 337 (Cambridge Texts in the History of Philosophy)


馬勒在青壯年時已成為歐洲乃至於全世界的音樂界教父,但其個人的生命歷程卻重複經驗失落和創傷。馬勒作品對生命的存在和死亡的議題,有著莫名的執著和迷戀,十首交第交響曲,十首精神的自傳,更是十部存在和死亡的交戰史詩!他所困頓的存在和認同議題、生死與自我探索的疑惑,都對於其創作有著極大的影響。改自民歌的第一號交響曲之送葬進行曲,用玩笑式的小調版「兩隻老虎」來敘述出悲哀、厭世、自嘲或傷感的人生;第二號交響曲再度譜出的葬禮進行曲和地獄迴旋曲;第四交響曲請死神來演奏,把眾人都引領向天堂;第五交響曲用送葬進行曲來引出「最美的情書」;然後是帶著恐怖、怪異、揶揄的死之舞蹈和受到敵人三次攻擊倒地的英雄之第六交響曲;再來是講述著「死亡者預感的悲愴而且絕望的訣別之歌和魔鬼的狂歡騷鬧」的第九交響曲;最後再用「超然、解脫、客觀、豁達的角度去面對死亡」的大地之歌...。

馬勒作品知名的指揮家伯恩斯坦曾論述,在馬勒之後人類經歷了兩次大戰、種族大屠殺、納粹集中營...等人性的邪惡和生命的苦痛,才終於能真正了解馬勒的音樂,以及他的音樂所預言的一切;而在預言的同時,馬勒的音樂也以無人能及的方式療癒了我們的世界。馬勒所追求的宇宙觀,遠遠超越他所處時代的世界和真理,更超越他的世代所能體驗的範圍,他用大地之歌的「超然、解脫、客觀、豁達的角度」去面對死亡,更用其創作預言21世紀現代人將經歷的苦痛和心理所需的療癒。

馬勒一生都在面臨失去至親的創傷、自我認同的危機、和生命死亡存在的議題中掙扎。蘇冠賓教授在上次的講座(馬勒、佛洛伊德與精神分析)中,試著運用佛洛伊德學說來分析馬勒藝術作品中與作曲家精神官能症的關係,探討性動機之在其內心衝突中之地位。然而,在本次的講座(由榮格的精神分析談馬勒的創作靈感 )蘇教授將從榮格的學說來分析:「偉大的作品不一定是瘋狂的洩渲,更可能是心靈與理性的結晶;而人生的逆境也不必然形成精神的病理,或許也能蛻變成心理韌性與危機的悟道」。因為榮格認為:「創作可以是追求神聖性的慾望解脫,也可以是人們對於深度經驗的渴望」。



部落格


28/08/2022

亨利·詹姆士的「碧廬冤孽 (The Turn of the Screw)」

亨利·詹姆士的「碧廬冤孽 (The Turn of the Screw)」

蘇冠賓

中國醫藥大學
精神醫學及神經科學教授 

亨利·詹姆士Henry James (1843-1916) 在1898的小說「 碧廬冤孽 (The Turn of the Screw)」中,所展現對「精神病理」了解之深入,足讓現代精神科醫師汗流浹背;小說利用文字表現的模糊性 (ambiguity),引發個別讀者產生截然不同的投射;作者對潛意識狀態的描述,更讓精神分析家望塵莫及。這本小說的許多文字和情節都以模稜兩可的方式來呈現,所以成為「有多少讀者,就變幻為多少版本」的故事,足以証明傑出作家可以「借其敏銳的天才,便足以憑藉卓著的本能,領會跨領域專業精髓」的最佳實証。

詹姆士這部中篇小說自從發表後就引來大量文學評述分析,而其改編後的變形分身也常常成為藝文界的話題。一世紀以來對於原著的評論性分析經歷了幾次重大轉變:從最初的評論單純認為它是一個可怕的鬼故事;到了20世紀30年代,評論家開始運用精神分析的理論,引用佛洛依德的語言,利用精神病理學的知識,重新詮釋表面上是鬼故事的超自然元素;而近代的評論還融入了馬克思主義和女權主義思維。



在各家詮釋中,最關鍵的轉折來自1934年的文學評論家Edmund Wilson,他把鬼魂解讀為家庭教師的精神病理,他暗示家庭教師對僱主的性幻想,在心理上產生強烈的性壓抑,加上強烈的恐懼慢慢累積,催化疑神疑鬼的思考,而最後變成了「脫離現實感並對自己和他人造成危險」的精神病理狀態。這類佛洛依德式的解讀在當時已經相當流行,所以有人發現在Wilson發表文章之前,另一位評論家Edna Kenton也有類似的評論,但因為Wilson的知名度高,且使用更多弗洛伊德術語,所以現在多數把這種詮釋的功勞歸給Wilson。詹姆斯最有影響力的傳記作者Leon Edel寫道,困擾孩子們的不是鬼魂,而是家庭教師自己 (的精神病理)。有趣的是,亨利的哥哥是威廉詹姆斯 (William James) ,被譽為「美國心理學之父」,在那個時代是與佛洛依德等人齊名的心理學家,同時也是「美國心靈學研究會 (American Society for Psychical Research)」的創會者,兄弟兩人可以說從科學和文學不同的角度,分享了這個故事潛意識的原始記憶。


到了70年代初,評論者因為結構主義的影響,開始認識到詹姆斯文字中的模稜兩可 (ambiguity),才是小說最重要的關鍵特徵。從詹姆斯對小說進行過兩次修訂,看起來目的並不是要說的更清楚,而是在創造更無法明確解釋的文字。作家本身說過,要讓讀者「...think the evil, make him think it for himself (投射自己心目中的邪惡)」。因此,讀者只能自己感受小說的氣氛,透過第三者的詮釋,如果移除靈異事件都會削弱故事的恐怖感;而任何減低模糊性的註解,也都會削弱故事的神秘感。



班傑明·布瑞頓Benjamin Britten (1913-76) 1954年把小說寫成歌劇,更透過天才音樂家的心靈,做出跨領域詮釋的成功傑作。作曲家或許對於故事的解讀有不同的角度,例如Britten在歌劇中讓鬼魂具像為真實角色,Quint成為肥皂劇般惡棍,而Jessel小姐成為刻板的受害者,這樣的詮釋或許把小說神秘和虛幻的幻象和妄想減弱。然而,作曲家透過音樂在表現緊強情緒和神祕氣氛方面之獨特性,不僅把碧廬中發生的事件之強烈模糊性和神秘感保留住,更進一步創作出精釆的張力和藝術性的戲劇氣氛。歌劇劇作家和作曲家已經盡力保留了故事大部分的模糊性,至於最終詮釋還是留給舞台演出者來表現。Britten成功地把文學巨著轉化為音樂傑作,把James風格轉化為Britten








14/08/2022

提供「已可投稿的文稿」和「可供決策的詢問」來和老師討論(研究生需知)

蘇冠賓

中國醫藥大學
精神醫學及神經科學教授 

學習提供「已可投稿的文稿」和「可供決策的詢問」來和老師討論(研究生需知)


研究生的最終目標是可以獨立解決問題(包含工作與生活上)。因此應該學會以「可投稿的文稿」及「可供決策的提問」來和你的指導老師做有效的溝通。

  • 不要發給老師草稿、未完成的版本、待定的內容、未修正的錯誤、或者是沒有背景資訊的問題。
  • 學習「可供決策的提問」來做溝通。要請老師決策之前,應該提供完整的資訊,甚至可以列出2-3個可能決策的排序及其利弊,來供老師或主管做選擇。
  • 學習把所有需要修改的論文,做到「已可投稿」的版本(意即:老師如果沒有改,直接就可以投出去的版本)。當你覺得已經很完善周全,結果老師還有很多部分可以進行修改和指導,這就是研究生如何在學術和研究生涯中,獲得持續和顯著的進步的最佳方式。
  • 假設老師或主管每星期只會打開你的文件看一次!切記:不要把寶貴的時間浪費在自己可以/應該避免的錯誤上;也不要讓老師(主管)把時間浪費在「來回詢問更多細節和資訊」,這會拖很久才能前進。
  • 當你很努力並在團隊同事的幫助下,仍然沒有辦法解決問題,而且心情變的很沮喪;或是遇到任何緊急情況的時候,請在第一時間跟老師或主管約時間,列出討論事項安排討論。


Provide submission-ready documents (or decision-ready e-mails) to your supervisors


The ultimate goal for research students is to solute problems independently (in work and life). To start the training, you practice interacting with your supervisors with Submission-ready documents (or decision-ready e-mails):


  • Don’t send drafts, unready versions, pending contents, uncorrected mistakes, inquiries without context or information to your supervisors. 
  • Always send decision-ready e-mails or inquiries. You provide full information for decision. You even list the ranking and Pros and cons of 2-3 decisions for your supervisors to choose. 
  • Always provide the submission-ready documents. You feel it’s perfect, but your supervisors still have a lot to teach. That’s how you get continuous and significant progress in your career.
  • You supervisors only read your documents once per weeks. You don’t want to waste your own time on the back-and-forth conversation on the mistakes you can/should correct, or waste your supervisors’ time on the back-and-forth conversation to ask for more information for decision. 
  • When you are frustrated with no solution after your efforts and your colleagues’ helps (or any emergency). Make a call or ask for an appointment with your supervisors.    




精神疾病的迷思與斷章取義

精神疾病的迷思與斷章取義

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授 

雖然精神醫學越來越進步,民眾對於精神疾病的污名化和誤解也越來越減少,但是社會上仍有許多「有心或熱心」的人士,因為不同的動機,常常發表誤導性的評論,對精神疾病的研究或觀念斷章取義,這些迷失包括:


一、精神疾病被過度診斷、精神疾病會自己好:


這是許多立法委員、 導演明星、 心靈醫師、宗教、人道或人權狂熱份子最喜歡炒作的話題,當新聞頭條出現「罪犯利用精神疾病脫罪、兒童青少年使用精神藥物、 安眠鎮定劑使用過當」,這類沒有根據的情緒和感受,就會不斷地扭曲為「精神疾病被過度診斷」,「每個人都會出現壓力或困擾,每個人都有自癒的能力,精神疾病會自己緩解」。

https://cobolsu.blogspot.com/2014/05/blog-post.html

https://cobolsu.blogspot.com/2014/06/blog-post.html


二、抗憂鬱藥物沒有效、精神藥物弊多於利、不要讓藥物控制人性:


正統醫學首重實証,抗憂鬱藥物進入醫療院所成為病患的處方,必須經過「高品質的臨床試驗」的實証証明、「系統性的分子生物醫學實驗」做為基礎、「藥廠嚴格的品質管控及政府規範」的保障、 「具公信力的醫學會」的指引、再加上「健保給付病人免費照顧」的社會公平,自然成為醫學的主流,藥物治療也是憂鬱症治療中,最能夠令醫病家屬信任的主要選擇。但由於精神疾病的異質性,所以有些病人對藥物沒有反應甚至有嚴重副作用,一般大眾對於臨床試驗的研究結果解讀並不熟悉,所以就會有「抗憂鬱藥物沒有效」這類斷章取義的錯誤。

https://cobolsu.blogspot.com/2022/07/blog-post_31.html

https://cobolsu.blogspot.com/2015/04/blog-post_77.html


三、精神疾病會啟發藝術創作:


有一些研究發現,藝術家當中有較高的比例合併有精神疾病,或者音樂家說他有聽到心裡的音樂,傳出來就會被誤解為「精神疾病會啟發藝術創作」。藝術家的曠世奇才和瘋狂是否直接有關?醫學上恐怕永遠無法鑑定。然而,大部份的天才並沒有精神病,就算有精神疾病也不一定和創作有直接關聯,精神疾病會啟發藝術創作,單純沒有因果關係的相關性觀察。

https://cobolsu.blogspot.com/2016/01/blog-post_15.html

https://cobolsu.blogspot.com/2012/12/blog-post_19.html



四、 精神疾病一輩子都不會好,一生都要用藥:


由於醫學的進步,現代社會中比較困難的疾病,都是複雜性的慢性疾病,例如心血管疾病、癌症、代謝性疾病、神經退化及精神疾病。這些疾病在急性期治療穩定吃後,常常都會進入慢性期,需要長期的治療、復健、和追蹤,或許也需要長期用藥,但這是現代疾病的特色,只要能夠穩定控制,康復可以廣義地以症狀緩解、穩定追蹤、持續復健、功能恢復...等等不同層次的概念來包涵。

https://cobolsu.blogspot.com/2019/05/patient-engagement.html



污名化:

https://cobolsu.blogspot.com/2014/01/blog-post.html

https://cobolsu.blogspot.com/2015/07/blog-post.html 

憂鬱症病理診斷和治療的種種迷思:

https://cobolsu.blogspot.com/2017/04/blog-post.html

https://cobolsu.blogspot.com/2019/08/blog-post.html


圖片:shutterstock.com

31/07/2022

憂鬱症病因被過度簡化,血清素學說說不通

憂鬱症病因被過度簡化,血清素學說說不通

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授 

血清素學說的臨床生物學研究全數貢龜

憂鬱症的病因長期被過度簡單化,血清素學說 (Serotonin theory of depression) 有其局限性,2022年7月的Molecular Psychiatry,發表了一篇最新的綜合分析和回顧論文整合了所有血清素學說的臨床生物學研究 (排除動物和細胞實驗),包括:(1) 直接測量血中、尿中、脊髓液中的Serotonin (5-HT) & 5-HIAA (Serotonin的代謝物質);(2) 直接測量腦中的 Serotonin Receptors (人類大腦功能影像研究或死後大腦病理分析);(3) 直接測量腦中的 Serotonin transporter (SERT) (人類大腦功能影像研究或死後大腦病理分析);(4) Tryptophan depletion (急性色胺酸耗竭) 實驗;(5) 基因體研究 (GWAS, SERT gene and gene-stress interactions) 實驗。

綜合所有分析的結果,簡單來說,「血清素學說的臨床生物學研究全數貢龜」



血清素學說雖不是全貌,血清素藥物仍然有效

藥物做為中重度憂鬱症病人治療的第一線選擇,應該是精神科醫師的共識。正統醫學首重實証,而實証醫學又以「隨機分配且有控制組」的臨床試驗 (randomized controlled trial, RCT) 最為可信。藥廠投入大量研發經費,收集豐富的臨床藥物試驗資料,在雙盲隨機分配在臨床試驗中証明藥物的效果。血清素抗憂鬱藥物經過FDA核可,而進入醫療院所成為病患的處方,必須經過「高品質的臨床試驗」的實証証明、「系統性的分子生物醫學實驗」做為基礎、「藥廠嚴格的品質管控及政府規範」的保障、 「具公信力的醫學會制定指引」來背書、「廠商專業的行銷策略和教育訓練」的宣傳、再加上「健保給付病人免費照顧到社會公平」,自然成為醫學的主流,藥物治療也是憂鬱症治療中,最能夠令醫病家屬信任的主要選擇。

我們不要因為這篇文章來否定憂鬱症治療上藥物的重要性,事實上,有許多「反醫反藥」人士,掛著「宗教、靈性、心靈成長、整合、營養」的招牌,蓄意利用精神疾病預後的不確定性、以及病患和家屬的無助、無望和無知,專門利用精神疾病過度用藥的議題,惡意抹黑正統醫學。他們最終的目的,就是要推銷販售沒有雙盲隨機分配控制組的臨床試驗 (RCT)驗證過的產品或課程。抹黑藥物的貢獻而造成民眾「拒醫、懼醫和仇醫」的情緒,會直接對病患和家屬造成巨大傷害

藥物治療是主流並無爭議,但血清素藥物的效果被過度誇大

不過從這篇Molecular Psychiatry的論文,以及過去STAR*D的研究,和最近NICE的憂鬱症治療指引,我們也可以發現,血清素藥物的效果已經被民眾、多數研究人員、和許多醫師過度誇大。當我在2015年接受了Clinical Psychopharmacology & Neuroscience的邀請,針對這個議題發表了評論論文,就用了一個很諷刺性的例子,來說明這個問題 (如下圖),科學家如果把血清素回收抑制 (serotonin reuptake inhibitor) 機轉,來做為藥物作用的黃金準則,那麼面對「藥理作用相反」的serotonin reuptake enhancer (Tianepine) 也有效、以及serotonin reuptake不相關的NDRI、SGA、ECT、rTMS、omega-3 都有效時,就會產生理論上矛盾不通的困境。


憂鬱症是複雜的疾病,醫療如果全部都被健保制度主導,只集中在急性期的住院和藥物治療,將會無法提供病患令人滿意的治療成果。憂鬱症的病因長期被過度簡單化,血清素學說有其局限性,腦腸軸營養飲食學說 (例如 omega-3脂肪酸)、炎症 (發炎) 學說 (例如 抗發炎的生活型態)、大腦功能障礙學說 (例如經顱磁刺激治療 rTMS)、壓力調適自律神經心理韌性失調學說 (例如 CBT、MBSR、ITP、DTP...) ,都應該要被重視。如果藥物效果不佳,應該尋求具有醫學實証為基礎的非藥物整合治療