憂鬱症病因被過度簡化，血清素學說說不通
蘇冠賓
中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授
血清素學說的臨床生物學研究全數貢龜
憂鬱症的病因長期被過度簡單化，血清素學說 (Serotonin theory of depression) 有其局限性，2022年7月的Molecular Psychiatry，發表了一篇最新的綜合分析和回顧論文，整合了所有血清素學說的臨床生物學研究 (排除動物和細胞實驗)，包括：(1) 直接測量血中、尿中、脊髓液中的Serotonin (5-HT) & 5-HIAA (Serotonin的代謝物質)；(2) 直接測量腦中的 Serotonin Receptors (人類大腦功能影像研究或死後大腦病理分析)；(3) 直接測量腦中的 Serotonin transporter (SERT) (人類大腦功能影像研究或死後大腦病理分析)；(4) Tryptophan depletion (急性色胺酸耗竭) 實驗；(5) 基因體研究 (GWAS, SERT gene and gene-stress interactions) 實驗。
綜合所有分析的結果，簡單來說，「血清素學說的臨床生物學研究全數貢龜」！
血清素學說雖不是全貌，血清素藥物仍然有效
藥物做為中重度憂鬱症病人治療的第一線選擇，應該是精神科醫師的共識。正統醫學首重實証，而實証醫學又以「隨機分配且有控制組」的臨床試驗 (randomized controlled trial, RCT) 最為可信。藥廠投入大量研發經費，收集豐富的臨床藥物試驗資料，在雙盲隨機分配在臨床試驗中証明藥物的效果。血清素抗憂鬱藥物經過FDA核可，而進入醫療院所成為病患的處方，必須經過「高品質的臨床試驗」的實証証明、「系統性的分子生物醫學實驗」做為基礎、「藥廠嚴格的品質管控及政府規範」的保障、 「具公信力的醫學會制定指引」來背書、「廠商專業的行銷策略和教育訓練」的宣傳、再加上「健保給付病人免費照顧到社會公平」，自然成為醫學的主流，藥物治療也是憂鬱症治療中，最能夠令醫病家屬信任的主要選擇。
我們不要因為這篇文章來否定憂鬱症治療上藥物的重要性，事實上，有許多「反醫反藥」人士，掛著「宗教、靈性、心靈成長、整合、營養」的招牌，蓄意利用精神疾病預後的不確定性、以及病患和家屬的無助、無望和無知，專門利用精神疾病過度用藥的議題，惡意抹黑正統醫學。他們最終的目的，就是要推銷販售沒有雙盲隨機分配控制組的臨床試驗 (RCT)驗證過的產品或課程。抹黑藥物的貢獻而造成民眾「拒醫、懼醫和仇醫」的情緒，會直接對病患和家屬造成巨大傷害。
藥物治療是主流並無爭議，但血清素藥物的效果被過度誇大
不過從這篇Molecular Psychiatry的論文，以及過去STAR*D的研究，和最近NICE的憂鬱症治療指引，我們也可以發現，血清素藥物的效果已經被民眾、多數研究人員、和許多醫師過度誇大。當我在2015年接受了Clinical Psychopharmacology & Neuroscience的邀請，針對這個議題發表了評論論文，就用了一個很諷刺性的例子，來說明這個問題 (如下圖)，科學家如果把血清素回收抑制 (serotonin reuptake inhibitor) 機轉，來做為藥物作用的黃金準則，那麼面對「藥理作用相反」的serotonin reuptake enhancer (Tianepine) 也有效、以及serotonin reuptake不相關的NDRI、SGA、ECT、rTMS、omega-3 都有效時，就會產生理論上矛盾不通的困境。
憂鬱症是複雜的疾病，醫療如果全部都被健保制度主導，只集中在急性期的住院和藥物治療，將會無法提供病患令人滿意的治療成果。憂鬱症的病因長期被過度簡單化，血清素學說有其局限性，腦腸軸營養飲食學說 (例如 omega-3脂肪酸)、炎症 (發炎) 學說 (例如 抗發炎的生活型態)、大腦功能障礙學說 (例如經顱磁刺激治療 rTMS)、壓力調適、自律神經、心理韌性失調學說 (例如 CBT、MBSR、ITP、DTP...) ，都應該要被重視。如果藥物效果不佳，應該尋求具有醫學實証為基礎的非藥物整合治療！
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