台灣安眠藥物的臨床使用：病人如何和醫師合作以避免依賴？

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授

先說結論：

一、初診時告訴你的醫師：「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」
二、請教你的醫師：「有沒有推薦非藥物治療的選擇」
三、如果已經使用安眠藥超過三個月，愈用愈多，請教你的醫師：「我該如何戒除」

睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀，另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性，因此睡眠障礙的適當處置刻不容緩。

根據實証醫學對睡眠障礙的處置，第一重點在於找出潛在疾患並治療核心病因，「鎮定劑或安眠藥」的使用是暫時性的症狀處理，絕對不是治療的主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。然而，核心疾病的診斷常常非常困難，非精神專科醫師有時無法查覺。

第二重點是非藥物治療：無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮，所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療。在2018/9/10在JAMA Internal Medicine有一篇簡短的論文，可以做為病患和醫師溝通討論的依據，文中強調了非藥物治療的優先性與重要性，同時提到使用BZD類的原則不應超過四週，以及長期使用的危險性 (Incze et al. I Have Insomnia—What Should I Do?JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1572)。


台灣「苯二氮平（BZD）」類藥物是否濫用？

台灣醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好，遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中，顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患（尚且不是老年病患）中，同時併用BZD類藥物的比例僅僅10.6%（台灣是美國5-8倍），而在美國併用的個案中有64%的病患第二次就不再給BZD藥物（避免長期給藥），真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%（台灣是美國數據的數十倍）！

自1999年至今，台灣和國際精神醫學專家共同主導一個跨國研究顯示，在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患（應避免使用BZD的族群）中，台灣同時併用BZD類藥物的比例是69.7%，高居第一，遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD在台灣的風險是5.8倍！

台灣BZD類藥物為何過度長期使用？

（一）「病患就醫偏好為中心」
（二）「論量計酬來給付」
（三）「健保限制價格高的主線用藥」
（四）「耗時費力的非藥物治療之給付過低」

全世界都有BZD類藥物成癮的問題，但為何台灣特別嚴重？學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務及「論量計酬的給付制度」有關。

所謂「論量計酬的給付制度」，就是診視病患的量愈多，就能得到愈高的醫療收入，這種制度原始立意良善，激勵受歡迎的醫師願意付出更多的時間和體力，去照顧更多病患；然而，在台灣健保給付不合理低廉的現況下，卻也激勵醫師用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀，而Zolpidem和BZD類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀，讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感，同時造成依賴性，之後如果沒有服藥又會產生不適，所以很容易成為最常用的處方用藥。

當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆，想要減量或停用時，成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度，因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥，而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」，病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而，台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師，所以成癮問題不容易好好處置。

醫師為何為「苯二氮平類藥物長期使用辯護」？

在歐美國家由於處方BZD類藥物的醫療糾紛頻繁，所以醫師普遍謹慎，甚至該用藥而不願意使用，所以可能因此病患得不到醫師處方，轉而攝取酒精，使得歐美國家酒癮問題比台灣嚴重。有些醫師怕病人過度擔心，會對「以治療為目的」所處方的藥物使用辯護。例如「不治療的失眠比藥物危害更大」、「媒體不應污名化醫師用藥，苯二氮平類藥物致癌、提高意外、增加住院死亡率…的結果大多來自回溯性研究，真正的因果關係不明」、「三高藥物治療也是長期使用，難道也有毒？也要病患戒除嗎」、「多數人都需要吃安眠藥的協助入眠」、「只要由精神科來開，民眾別怕安眠藥和鎮定劑！」

然而這些說法，都是個別情境或個別案例的比較，而不是在醫學研究上的實証思辯，也不能解釋目前此類藥物在台灣的使用狀況的流行病學全貌。有些病人或許該用藥而拒藥，但是這樣的問題出現在「非安眠藥」類的主線治療，而非安眠藥。

台灣苯二氮平類藥物 (BZD)是否有濫用的問題？ 這個議題或許見仁見智，亞洲或台灣在這類藥物使用上偏好的趨勢，也不代表所有醫師都是不合理使用。但是從研究數據看起來，我們還是需要嚴謹看待這個問題，也應該受到醫學界更多的研究關注，以及制定更嚴謹的臨床標準和明確指引。

病人如何和醫師合作以避免依賴？

一、初診時告訴你的醫師：「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」

當醫師找到造成失眠的核心疾患時，以憂鬱症或焦慮症為例，醫師會給予病患副作用少、劑量單純化、安全性高的主治藥物抗鬱劑；但是為了減少病患失眠的痛苦，多數醫師仍會考慮短期使用安眠藥，然後一或兩週後約診來評估監測效果和副作用，二到四週再約診調藥，並開始減少合併藥物，同時避免病患多重安眠藥或鎮定劑之併用或成癮。如果四週後憂鬱症或焦慮症漸漸改善，醫師會減少或停止合併的安眠藥物；然而，有大約三分之一的病患對第一線的主治藥物效果不佳，醫師會採用第二線療法，此時安眠藥物的使用可能會延長。

二、請教你的醫師：「有沒有推薦非藥物治療的選擇」

在醫師的處方之下，短期內使用安眠藥是安全的。然而有些病人對此類藥物有高度的風險或排斥，醫師可以依臨床狀況或病患偏好給予非藥物治療。包括：認知行為心理療法 (CBT)、睡眠衛教 (sleep hygiene education)、生活型態指導 (lifestyle intervention)、正念冥想相關療法 (Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR, and Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT)、瑜珈運動、天然營養保健品療法 (Nutrition or neutraceuticals)…等。

三、如果已經使用安眠藥超過三個月，愈用愈多，請教你的醫師：「我該如何戒除」

精神科醫師應該隨時提醒病患：如果你已經長期使用鎮定安眠藥，也有動機想要戒除，請盡快和你的醫師討論，在醫師的協助之下，慢慢處理藥癮和睡眠的問題。