17/05/2021


台灣安眠藥物為何濫用?病人如何和醫師合作以避免依賴?

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授

先說結論:

一、初診時告訴你的醫師:「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」
二、請教你的醫師:「有沒有推薦非藥物治療的選擇
三、如果已經使用安眠藥超過三個月,愈用愈多,請教
你的醫師:「我該如何戒除

睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀,另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性,因此睡眠障礙的適當處置刻不容緩。

根據實証醫學對睡眠障礙的處置,第一重點在於找出潛在疾患並治療核心病因,「鎮定劑或安眠藥」的使用是暫時性的症狀處理,絕對不是治療的主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。然而,核心疾病的診斷常常非常困難,非精神專科醫師有時無法查覺

第二重點是非藥物治療:無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮,所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療。在2018/9/10在JAMA Internal Medicine有一篇簡短的論文,可以做為病患和醫師溝通討論的依據,文中強調了非藥物治療的優先性與重要性,同時提到使用BZD類的原則不應超過四週,以及長期使用的危險性 (Incze et al. I Have Insomnia—What Should I Do?JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1572)。


台灣「苯二氮平(BZD)」類藥物是否濫用?

台灣醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好,遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中,顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD類藥物的比例僅僅10.6%(台灣是美國5-8倍),而在美國併用的個案中有64%的病患第二次就不再給BZD藥物(避免長期給藥),真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣是美國數據的數十倍)!

自1999年至今,台灣和國際精神醫學專家共同主導一個跨國研究顯示,在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患(應避免使用BZD的族群)中,台灣同時併用BZD類藥物的比例是69.7%,高居第一,遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD在台灣的風險是5.8倍!

台灣BZD類藥物為何濫用?

(一)「病患就醫偏好為中心」
(二)「論量計酬來給付」
(三)「健保限制價格高的主線用藥」
(四)「耗時費力的治療給付過低」

全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務及「論量計酬的給付制度」有關。

所謂「論量計酬的給付制度」,就是診視病患的量愈多,就能得到愈高的醫療收入,這種制度原始立意良善,激勵受歡迎的醫師願意付出更多的時間和體力,去照顧更多病患;然而,在台灣健保給付不合理低廉的現況下,卻也激勵醫師用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而Zolpidem和BZD類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀,讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感,同時造成依賴性,之後如果沒有服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方用藥。

當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆,想要減量或停用時,成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度,因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥,而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」,病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而,台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師,所以成癮問題不容易好好處置。

病人如何和醫師合作以避免依賴?

一、初診時告訴你的醫師:「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」

當醫師找到造成失眠的核心疾患時,以憂鬱症或焦慮症為例,醫師會給予病患副作用少、劑量單純化、安全性高的主治藥物抗鬱劑;但是為了減少病患失眠的痛苦,多數醫師仍會考慮短期使用安眠藥,然後一或兩週後約診來評估監測效果和副作用,二到四週再約診調藥,並開始減少合併藥物,同時避免病患多重安眠藥或鎮定劑之併用或成癮。如果四週後憂鬱症或焦慮症漸漸改善,醫師會減少或停止合併的安眠藥物;然而,有大約三分之一的病患對第一線的主治藥物效果不佳,醫師會採用第二線療法,此時安眠藥物的使用可能會延長。

二、請教你的醫師:「有沒有推薦非藥物治療的選擇」

在醫師的處方之下,短期內使用安眠藥是安全的。然而有些病人對此類藥物有高度的風險或排斥,醫師可以依臨床狀況或病患偏好給予非藥物治療。包括:認知行為心理療法 (CBT)、睡眠衛教 (sleep hygiene education)、生活型態指導 (lifestyle intervention)正念冥想相關療法 (Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR, and Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT)瑜珈運動天然營養保健品療法 (Nutrition or neutraceuticals)…等。

三、如果已經使用安眠藥超過三個月,愈用愈多,請教你的醫師:「我該如何戒除」

精神科醫師應該隨時提醒病患:如果你已經長期使用鎮定安眠藥,也有動機想要戒除,請盡快和你的醫師討論,在醫師的協助之下,慢慢處理藥癮和睡眠的問題。





 

1 comment:

  1. 20211028 感染科教授談抗生素使用四大原則:
    一、能不用,就不用
    二、能少用,就不多用
    三、萬一要使用,參考第一原則
    四、非不得已要使用,參考第一原則

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