NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

NICE最新的憂鬱症指引摘要在BMJ刊登出來了！感謝康健的訪問，讓民眾可以第一時間吸收新知。「在輕度MDD強調非藥物的治療、以及嚴重病人整合非藥物的治療」，都是早就該被正視的正確方向。

除非患者要求，否則不要常規以抗憂鬱藥物作為治療輕度憂鬱症的第一線建議。 [更新指南]

雖然在2009年的NICE指引中已經提出，治療輕度憂鬱症的第一線是心理介入而非藥物治療，但是英國仍有70%的MDD病人以用藥為主，因此新版換一個說法，但更直接說出「不要常規用藥」。在德國，有接近半數的身心科住院病人不用藥物治療，當地醫院積極發展精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激治療、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療...」。本版本的第一個重點，就是強調輕症病人 (less severe) 不要以「開藥」做為常規。

而在比較嚴重的憂鬱症中 (more severe)，非藥物的整合療法也被強調。憂鬱症的病因長期被過度簡單化，血清素學說有其局限性，腦腸軸營養飲食學說 (例如 omega-3脂肪酸)、炎症 (發炎) 學說 (例如 抗發炎的生活型態)、壓力調適、自律神經、心理韌性失調學說 (例如 CBT、MBSR、ITP、DTP...) ，都應該要被重視。如果藥物效果不佳，應該尋求具有醫學實証為基礎的非藥物整合治療！

台灣健保心理治療難等、自費非藥物治療昂貴

台灣健保資源有限，提供的是符合成本效益和社會公平的服務，而非增加成本去達到最大效果的醫療服務。然而醫學和科技持續進步，有一部分具有醫學知識的民眾會較高的期待，在自費能力下，期待能有健保沒有支付、但有實証和專科醫學會所支持的醫療或保健，以提高疾病治療或事先預防的效果。醫師要了解病人的期待和感受，適度站在社會公平的立場，並傾聽病人合理的期待。

為此，衛福部可以和醫學會合作，一方面評鑑醫院是否有以實証嚴謹方式推動自費心理醫療，防止醫療院所以盈利為目的而有過度行銷之虞。（註：NICE指引是針對英國基層醫師治療憂鬱症，所以不會提到難治性憂鬱症 (TRD)，因為基層醫師應該要把TRD轉介給精神科專科醫師，做後續更複雜的治療。）

強調「心理介入」作為治療輕度憂鬱症的第一線建議，以及較嚴重患者的輔助治療

具有醫學知識的民眾會對醫療有合理的期待，憂鬱症的心理介入是基本的醫療需求，也是病人合理的期待。所以如果衛福部可以和醫學會合作，以專案方式合理增加心理治療預算，讓心理治療不會排擠到精神藥物和急重症治療，也不只是健保項目中低廉的裝飾品。

NICE確實也有考慮到可用資源不足情境下的心理介入資源，所以多次強調類似憂鬱症自助手冊的「自助式心理介入的衛教指引」、「線上或電話心理支持」、以及可以多人一起進行的「團體心理治療」模式。事實上，我們憂鬱症中心在疫情期間，也成功地推動了線上心理諮詢、甚至正念瑜珈課程的模式，我也認為這是未來在醫療資源不足的區域，可以推動進行的模式。

註：NICE建議病人在有限資源之下的心理介入，例如，自助式心理介入的衛教指引 (Guided self-help、Supportive self-management)、團體心理治療模式 (Group CBT、Group behavioural activation (BA))，其他提到的心理治療模式如：Individual CBT、Individual behavioural activation、Group exercise、Group mindfulness and meditation、Individual mindfulness and meditation、Interpersonal psychotherapy (IPT)、Short term psychodynamic psychotherapy (STPP)等等。

註：精神醫療服務的數位化是不可避免之趨勢，線上診療作為預防或治療輕度精神疾病應成為常規。英國的公醫健保和台灣一樣，面臨經費成本壓力，所以即使治療指引強調非藥物治療，但是英國仍有70%的憂鬱症病人只以用藥為主。為了提高心理治療的普及、改善醫療資源不均的公平性、因應年輕族群最熟悉的求助方式、減低個案求助專業的阻力，新版英國NICE指引推薦八種「線上CBT治療 (online CBT Apps) 或數位化產品 (other digital therapies)」，在國民保健署 (NHS) 的治療師的支持下提供，用來治療憂鬱症和焦慮症。NICE建議以下。

(Iacobucci. BMJ 2023;380:p495)