28/07/2022

NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授 

NICE最新的憂鬱症指引摘要在BMJ刊登出來了!感謝康健的訪問,讓民眾可以第一時間吸收新知。「在輕度MDD強調非藥物的治療、以及嚴重病人整合非藥物的治療」,都是早就該被正視的正確方向。



除非患者要求,否則不要常規以抗憂鬱藥物作為治療輕度憂鬱症的第一線建議。 [更新指南]

雖然在2009年的NICE指引中已經提出,治療輕度憂鬱症的第一線是心理介入而非藥物治療,但是英國仍有70%的MDD病人以用藥為主,因此新版換一個說法,但更直接說出「不要常規用藥」。在德國,有接近半數的身心科住院病人不用藥物治療,當地醫院積極發展精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激治療、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療...」。本版本的第一個重點,就是強調輕症病人 (less severe) 不要以「開藥」做為常規。



而在比較嚴重的憂鬱症中 (more severe),非藥物的整合療法也被強調。憂鬱症的病因長期被過度簡單化,血清素學說有其局限性腦腸軸營養飲食學說 (例如 omega-3脂肪酸)、炎症 (發炎) 學說 (例如 抗發炎的生活型態)、壓力調適自律神經心理韌性失調學說 (例如 CBT、MBSR、ITP、DTP...) ,都應該要被重視。如果藥物效果不佳,應該尋求具有醫學實証為基礎的非藥物整合治療


台灣健保心理治療難等、自費非藥物治療昂貴


台灣健保資源有限,提供的是符合成本效益和社會公平的服務,而非增加成本去達到最大效果的醫療服務。然而醫學和科技持續進步,有一部分具有醫學知識的民眾會較高的期待,在自費能力下,期待能有健保沒有支付、但有實証和專科醫學會所支持的醫療或保健,以提高疾病治療或事先預防的效果。醫師要了解病人的期待和感受,適度站在社會公平的立場,並傾聽病人合理的期待。


為此,衛福部可以和醫學會合作,一方面評鑑醫院是否有以實証嚴謹方式推動自費心理醫療,防止醫療院所以盈利為目的而有過度行銷之虞。(註:NICE指引是針對英國基層醫師治療憂鬱症,所以不會提到難治性憂鬱症 (TRD),因為基層醫師應該要把TRD轉介給精神科專科醫師,做後續更複雜的治療。)


強調「心理介入」作為治療輕度憂鬱症的第一線建議,以及較嚴重患者的輔助治療



具有醫學知識的民眾會對醫療有合理的期待,憂鬱症的心理介入是基本的醫療需求,也是病人合理的期待。所以如果衛福部可以和醫學會合作,以專案方式合理增加心理治療預算,讓心理治療不會排擠到精神藥物和急重症治療,也不只是健保項目中低廉的裝飾品。。


NICE確實也有考慮到可用資源不足情境下的心理介入資源,所以多次強調類似憂鬱症自助手冊的「自助式心理介入的衛教指引」、「線上或電話心理支持」、以及可以多人一起進行的「團體心理治療」模式。事實上,我們憂鬱症中心在疫情期間,也成功地推動了線上心理諮詢、甚至正念瑜珈課程的模式,我也認為這是未來在醫療資源不足的區域,可以推動進行的模式。


註:NICE建議病人在有限資源之下的心理介入,例如,自助式心理介入的衛教指引 (Guided self-help、Supportive self-management)、團體心理治療模式 (Group CBT、Group behavioural activation (BA)),其他提到的心理治療模式如:Individual CBT、Individual behavioural activation、Group exercise、Group mindfulness and meditation、Individual mindfulness and meditation、Interpersonal psychotherapy (IPT)、Short term psychodynamic psychotherapy (STPP)等等。

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