NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

NICE最新的憂鬱症指引摘要—強調心理治療做為第一線

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

NICE最新的憂鬱症指引摘要在BMJ刊登出來了！感謝康健的訪問，讓民眾可以第一時間吸收新知。「在輕度MDD強調非藥物的治療、以及嚴重病人整合非藥物的治療」，都是早就該被正視的正確方向。

除非患者要求，否則不要常規以抗憂鬱藥物作為治療輕度憂鬱症的第一線建議。 [更新指南]

雖然在2009年的NICE指引中已經提出，治療輕度憂鬱症的第一線是心理介入而非藥物治療，但是英國仍有70%的MDD病人以用藥為主，因此新版換一個說法，但更直接說出「不要常規用藥」。在德國，有接近半數的身心科住院病人不用藥物治療，當地醫院積極發展精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激治療、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療...」。本版本的第一個重點，就是強調輕症病人 (less severe) 不要以「開藥」做為常規。

而在比較嚴重的憂鬱症中 (more severe)，非藥物的整合療法也被強調。憂鬱症的病因長期被過度簡單化，血清素學說有其局限性，腦腸軸營養飲食學說 (例如 omega-3脂肪酸)、炎症 (發炎) 學說 (例如 抗發炎的生活型態)、壓力調適、自律神經、心理韌性失調學說 (例如 CBT、MBSR、ITP、DTP...) ，都應該要被重視。如果藥物效果不佳，應該尋求具有醫學實証為基礎的非藥物整合治療！

台灣健保心理治療難等、自費非藥物治療昂貴

台灣健保資源有限，提供的是符合成本效益和社會公平的服務，而非增加成本去達到最大效果的醫療服務。然而醫學和科技持續進步，有一部分具有醫學知識的民眾會較高的期待，在自費能力下，期待能有健保沒有支付、但有實証和專科醫學會所支持的醫療或保健，以提高疾病治療或事先預防的效果。醫師要了解病人的期待和感受，適度站在社會公平的立場，並傾聽病人合理的期待。

為此，衛福部可以和醫學會合作，一方面評鑑醫院是否有以實証嚴謹方式推動自費心理醫療，防止醫療院所以盈利為目的而有過度行銷之虞。（註：NICE指引是針對英國基層醫師治療憂鬱症，所以不會提到難治性憂鬱症 (TRD)，因為基層醫師應該要把TRD轉介給精神科專科醫師，做後續更複雜的治療。）

強調「心理介入」作為治療輕度憂鬱症的第一線建議，以及較嚴重患者的輔助治療

具有醫學知識的民眾會對醫療有合理的期待，憂鬱症的心理介入是基本的醫療需求，也是病人合理的期待。所以如果衛福部可以和醫學會合作，以專案方式合理增加心理治療預算，讓心理治療不會排擠到精神藥物和急重症治療，也不只是健保項目中低廉的裝飾品。

NICE確實也有考慮到可用資源不足情境下的心理介入資源，所以多次強調類似憂鬱症自助手冊的「自助式心理介入的衛教指引」、「線上或電話心理支持」、以及可以多人一起進行的「團體心理治療」模式。事實上，我們憂鬱症中心在疫情期間，也成功地推動了線上心理諮詢、甚至正念瑜珈課程的模式，我也認為這是未來在醫療資源不足的區域，可以推動進行的模式。

註：NICE建議病人在有限資源之下的心理介入，例如，自助式心理介入的衛教指引 (Guided self-help、Supportive self-management)、團體心理治療模式 (Group CBT、Group behavioural activation (BA))，其他提到的心理治療模式如：Individual CBT、Individual behavioural activation、Group exercise、Group mindfulness and meditation、Individual mindfulness and meditation、Interpersonal psychotherapy (IPT)、Short term psychodynamic psychotherapy (STPP)等等。

註：NICE建議以下「線上CBT治療 online CBT 或數位化產品 Apps and other digital therapies」(Iacobucci. BMJ 2023;380:p495)