28/02/2019

譫妄症藥物治療的新指引(論文簡介及中英文新聞稿)

譫妄症藥物治療的新指引(論文簡介及中英文新聞稿)

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授


由中國醫藥大學精神醫學教授蘇冠賓高雄文信診所曾秉濤醫師、與林口長庚復健科吳易澄醫師等人主導,結合日本國家癌症中心、英國倫敦國王學院及加拿大多倫多大學之國際知名團隊,對精神疾病的最嚴重之類型「譫妄症」的所有藥物治療納入研究主題,最新研究結果發表在國際知名期刊JAMA Psychiatry!他們的發現除了替臨床醫師帶來治療藥物選擇的根據之外,也為未來的譫妄症研究和治療指引提供新的方向!
A recent paper published in JAMA Psychiatry provides important findings of the missing piece of clinical uncertainty about treatment and prevention in delirium.
Delirium, commonly known as acute confusional state, can often be caused by one or more contributing factors, such as a severe or chronic medical illness, changes in metabolic balance, adverse effects from medication, systemic infection, surgery, or alcohol or drug intoxication or withdrawal. It’s critically important to identify and treat delirium because some of the contributing factors could be life-threatening. However, there is no sufficient evidence for choice of medication to treat or prevent the symptoms of delirium. 
A recent paper, Association of Delirium Response and Safety of Pharmacological Interventions for the Management and Prevention of Delirium A Network Meta-analysis, published in JAMA Psychiatry provides important findings of this missing piece in that important clinical uncertainty. The leading author of an international collaboration, Professor Kuan-Pin Su, at the China Medical University in Taichung, Taiwan, concludes the main finding about treatment/prevention of delirium: “In this report, we found that the combination of haloperidol and lorazepam demonstrated the best option for treatment of delirium, while ramelteon for prevention against delirium.” Hopefully, our findings would revise the chapter of treatments and prevention of delirium in the treatment guidelines. (https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/article-abstract/2726609).
In addition to the superiority of “haloperidol plus lorazepam” and “ramelteon” in treatment and prevention to delirium, the paper also revealed an important result that both of these regimens did not associate with higher all-cause mortality rate than placebo/control did. That is, the safety of such regimen was similar with that of placebo/control, in aspect of risk of mortality.
Delirious symptoms have profound negative impacts to patients and their caregivers, and significant increase the mortality and morbidity. According to another main author, Dr Ping-Tao Tseng from the WinShine Clinics in Kaohsiung, Taiwan, “it is equally important to treat underlying diseases (e.g. dehydration, adverse drug reaction, or metabolic imbalances) and to treat the neuropsychiatric symptoms (psychosis, irritable and unstable mood, agitated and destructive behaviors… etc.) of delirium. Therefore, the rationale of this work was to provide a general principle of medication prescription to manage the delirium symptoms rather than the etiology behind the delirium.” In another word, the results of current network meta-analysis were aiming to delirious symptoms but not targeting their underlying causes as the recruited subjects had different baseline condition among these 58 RCTs.
In addition to the superiority of “haloperidol plus lorazepam” and “ramelteon” in treatment and prevention to delirium, the paper also revealed the important findings about safety. Their result revealed that both of these regimens did not associate with higher all-cause mortality rate than placebo/control.
In the study by Wu and colleagues in a coming issue of JAMA Psychiatry, the authors use a variant of meta-analysis (network meta-analysis [NMA]) to explore pharmacologic interventions for delirium. Another main author, Dr Yi-Cheng Wu, from the Chang Gung Memorial Hospital in Linkou, Taiwan, added, “single randomized controlled trial or traditional pairwise meta-analysis provides less information than NMA to synthesize direct and indirect evidence for decision-making.”
The Editorial in the same issue by Professor Blazer from Duke University Medical Center, North Carolina, pointed out that this NMA is of importance for at least 2 reasons. First, non-pharmacological approaches for delirium are time-consuming and costly to implement. A safe and effective pharmacologic intervention would be welcomed. Second, new agents and new approaches to pharmacologic treatment have emerged that can be empirically investigated for efficacy and safety in the treatment of delirium (https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2726605).
Indeed, non-pharmacological treatments are always important in the treatment and prevention in delirium. In fact, in this current NMA in JAMA Psychiatry, the authors have reported that the ramelteon, a melatonergic agonist, was ranked the best preventive regimen against delirium prevention. The authors added, “the action of melatonin agonists like ramelteon is to re-establish the disturbed circadian rhythm. Interestingly, the combination of simple behavioral interventions (e.g. exposure to diurnal light-dark cycles, familiar objects, clocks/calendars, …etc.) has been commonly advised to help to prevent delirium in clinical settings.

中國醫藥大學蘇冠賓教授領導國際跨院合作之團隊研究提供譫妄治療新發現!

由中國醫藥大學精神醫學教授蘇冠賓以及幾位台灣精神科醫師主導,結合國際知名研究團隊,對精神疾病的最嚴重之類型「譫妄症」的所有藥物治療納入研究主題,最新研究結果發表在國際知名期刊JAMA Psychiatry!他們的發現除了替臨床醫師帶來治療藥物選擇的根據之外,也為未來的譫妄症研究和治療指引提供新的方向!

譫妄 (delirium)在重症治療中是一個相當重要的症候群,主要症狀包括突然其來嚴重的聽幻覺、視幻覺、及怪異妄想,合併意識混亂,讓照顧者以為患者中邪了。最新研究的報告指出(Pérez-Ros et al. Diseases 2019 Jan 30),譫妄在住院中老人盛行率高達27%,在其他重症病人中也非常常見(加護病房高達 35%, 如果使用上呼吸器更上達 80%;一般低風險手術後12%-13%;高風險手術後更高,例船冠狀心血管手術29%、重大腹部手術50%、心臟手術 51%;臨終病人高達85%!)由於譫妄患者死亡率高達20-30% (Lipowski NEJM 1989),其臨床意義非常重要,代表個案的病情相當嚴重,不容輕忽!

目前醫學界公認對於治療譫妄最重要的就是找出潛在生理病因並盡快矯正(例如藥物中毒或戒斷、代謝系統異常、急慢性內外科疾病或感染病…等等)。然而,譫妄症狀(例如幻覺及妄想所造成的對自我及他人之危險以及治療和照顧上的困難),嚴重影響病人的預後,雖然其病因仍未完全明朗,研究認為譫妄幻覺妄想症狀與腦內多巴胺、乙醯膽鹼、GABA等神經傳導物質異常、以及生物節律與醒睡中樞異常有關。遺憾的是,目前臨床研究證據相當有限,療效不足、副作用、都增加臨床治療困難;此外,譫妄的預防更是讓臨床醫師爭論不休的議題。臨床治療指引 (clinical guideline) 都強調:目前的臨床研究證據不足,無法有足夠確實的結論!

中國醫藥大學精神醫學教授蘇冠賓醫師、林口長庚復健科吳易澄醫師、與高雄文信診所曾秉濤醫師等人主導,結合日本國家癌症中心、英國倫敦國王學院及加拿大多倫多大學之國際知名團隊,把現存所有譫妄藥物治療納入研究主題,利用網路統合分析(NMA)的最新方法,發現:褪黑激素受體藥物ramelteon對於預防重病患者產生譫妄症有顯著的功效!由於褪黑激素受體藥物可以矯正生物節率和晝夜週期(circadian rhythm),其效果類似其他矯正譫妄症的非藥物療法,例如光照療法、利用時鐘或日曆強化人時地定向感…等,因此藥物如果可以有效地達到類似的效果,應該具有相當重要的臨床價值。些外,蘇教授團隊更首度證實Haloperidol與lorazepam兩藥物的組合最能改善譫妄症的症狀,這份重大突破的研究成果也獎刊登在國際知名期刊JAMA Psychiatry!這樣的結果,甚至獲得國外審查專家的評論:「做為未來臨床指引制定之重要根據!」

Notes:

1. Lipowski, Z.J. Delirium in the elderly patient. N. Engl. J. Med. 1989, 320, 578–582. 
[The outcome for the majority of patients is full recovery, but in 20 to 30 percent, delirium is followed by death], [About 40 percent of patients with dementia who were 55 years of age or older were delirious on admission to the hospital, whereas 25 percent of those who were delirious had dementia], [In older long-term care residents, the reported prevalence varies between 15% and 70%]

2. Pérez-Ros P, Martínez-Arnau FM. Delirium Assessment in Older People in Emergency Departments. A Literature Review. Diseases. 2019 Jan 30;7(1). pii: E14. doi: 10.3390/diseases7010014.
[The prevalence of delirium in end-of-life patients approaches 85%], [In hospitalized older patients, delirium is the most frequent complication, with an approximate prevalence of 27%], [In postsurgical patients, the general surgery pose lesser risk, with a prevalence of 12%-13%, whereas the patients subjected to aortic, major abdominal, or cardiac surgery is much higher, up to 29%, 50%, and 51%, respectively], [In the ICU, the prevalence varies between 31% and 35%, being higher in patients subjected to mechanical ventilation and with comorbidities (up to 80%)], [The probability of delirium increasing by 45% in moderate dementias and 58% in severe dementias]. 


REPLY to valuable comments about the limitation of NMA:



Dear ~,
I am also very delighted to receive many valuable comments from excellent clinicians like you about our NMA in JAMA Psychiatry. They correctly pointed out the limitation of NMA and the caution of using FGS (haloperidol/lorazepem). I actually agree them all as well as the Editorial by Blazer in the same issue.
Although our study is strengthened by comparing different drugs with NMA, the generalization of our results are still highly limited and depending on the studies included in the NMA and the possible comparisons given the studies available. For example, there were many studies using haloperidol but only only one study compared haloperidol/lorazapam versus haloperidol/placebo. The result showing haloperidol/lorazapam the best because this combination was doing very well in Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) scores as compared to haloperidol/placebo in that single study.
In conclusion, we should always consider specific treatments in specific clinical conditions rather than applying only one general principle from a big picture of our NMA.


轉自共同作者曾秉濤醫師部落格:臨床困境與實證醫學的應用:譫妄症新紀元
https://tsengpt.blogspot.com/2019/02/blog-post.html

最近美國醫學會系列期刊 JAMA Psychiatry 刊出一篇非常重要的網路統合分析 (Network Meta-Analysis) 研究,這篇文章結合了來自世界各地許多位專家學者資深經驗薈萃,給出了許多關於臨床處理譫妄症狀 (delirium) 的重要臨床建議! 

譫妄症狀 (delirium) 是什麼?

患者因為內外科問題而導致身體狀況惡化時,有一定機率會出現譫妄症狀的併發症,這時患者會出現急性且起起伏伏的躁動 (agitation) 、幻覺 (hallucination) 、妄想 (delusion) 、日夜混亂 (circadian disturbance)、胡言亂語 (irrelevant and incoherent speech) 等,而這些症狀出現時,往往代表患者的身體出現重大狀況!



實證醫學告訴我們什麼:治療譫妄症方面

在我們這篇最新的研究中,我們發現到Haloperidol與lorazepam的組合,是所有藥物處方中最能緩解譫妄症狀的處方,另一方面,如果不考慮複方,Haloperidol則是所有單方 (single regimen) 裡面效果最好的處方!而且根據統計,這些處方和安慰劑/對照組 (placebo/control) 比較起來,並不會因此造成更高的患者最終死亡率 (all-cause mortality rate)。

實證醫學告訴我們什麼:預防譫妄症方面

另一方面,我們也嘗試討論是否有任何處方能夠預防 (或減少) 譫妄症的發生,我們的研究發現ramelteon 這個藥物對於預防譫妄症狀的發生,是所有處方之中效果最好的,而Olanzapine則是所有抗精神病劑 (antipsychotics) 中預防效果最好的,而且這兩種藥物和安慰劑/對照組 (placebo/control) 比較起來,並不會因此造成更高的患者最終死亡率 (all-cause mortality rate)。 (圖片資料整理自原始文章)

處理譫妄症狀的過程還是需要回歸根本

但是,我們還是要提醒所有臨床工作者,譫妄症狀的源頭還是來自於「患者的身體出狀況」,因此上述處方藥物只是協助緩解譫妄症狀的表面症狀,臨床工作人員還是要同時積極尋找與解決患者潛藏的身體問題,這才是治本之道! 

至於其餘各種藥物 (例如大家常用的quetiapine) 的效果,以及各種藥物的使用劑量與時間等細節,就請有興趣的讀者自行上雜誌網站買全文來看了! 最後,也提醒民眾,若真有遇到譫妄症狀的問題,切勿自行使用藥物,而應配合醫師接受積極檢查與治療方為上策唷! 

16/02/2019

馬勒、佛洛伊德與精神分析(演講摘要)

馬勒、佛洛伊德與精神分析
蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

「自由,
心靈的自由」
 

面對未知所產生的直覺就是「神」,有人投射對未知的恐懼和慾望,所以產生制定所有規範和教條的神;有人則窮盡一生去追求真象,當對宇宙的未知產生越多的了解,就會發現有更多的未知,然後就會轉向宗教或心靈的探索,去接近靈性的智慧。人類受限於感官和思考的種種框架,無法體驗宇宙及生命的所有面向、全貌及本質。詩人、作家、藝術家如濟慈、莎士比亞、梵谷「啟發我們心靈和感知」,接觸文學和藝術使我們「超越視野的局限」。

二十一世紀的今天,佛洛依德理論已經不是醫學的主流,但精神分析最後仍然勝出。不僅是現代「藝術、文學、音樂、電影…」等創作的基礎,更化身為「高度精神壓力工作者」的身心修練之道。企業的CEO、頂尖運動員、卓越的演員、不再僅僅只能透過「靈性」的宗教,現在更常常透過「科學性」的精神分析,深入「探索自我」,查察「潛意識」對生活和工作的影響,進而突破自我的迷宮,作出別具洞見的決策,成就出不凡的表現。感受生命、表達自我、表現藝術,都會反映出內在動機和深層情感,所以具備這種洞察能力,可以讓人的心靈層次更加提升。在二十一世紀在物質文明的對比之下,更突顯了精神層次的匱乏,Freudian的智慧如空谷足音,聽來倍覺溫暖充實。


創作者或許能體驗群體潛意識中的禁忌、壓抑和慾求,用作品投射出群體潛意識,進而引發時代的共鳴、恐懼、和精神張力的渲洩。所以,作品是創作者的白日夢,也讓觀眾能夠看到自己的夢;是潛意識的溝通、更是曝露自己潛意識的「危險行為」。



Ich bin der Welt abhanden gekommen, 我被世界所遺棄,
Denn wirklich bin ich gestorben der Welt. 我確實從這世界死去。
Ich bin gestorben dem Weltgetuemmel, 我已經在庸碌世間中死去,
Und ruh' in einem stillen Gebiet! 安眠在寧靜的角落!
Ich leb' allein in meinem Himmel, 我獨自活在我的天堂,
In meinem Lieben, in meinem Lied! 在我的愛,在我的歌中!



作曲家馬勒在音樂上表現的死亡、陰暗、掙扎、憂鬱、神經質、自怨自艾、焦慮和厭世,作品直接的心理揭露呈現前所未有的強烈震撼。馬勒終其一身深受精神官能症狀所苦,最後終於在婚姻危機的嚴重問題之下,決定求助於佛洛依德。 一開始馬勒似乎對於就醫有所抗拒,取消兩次預約,但最後終於忍受不了巨大的身心疼痛,還是坐了二十六小時的火車,在1910年8月26日荷蘭的Leiden向佛洛依德求助。事實上,馬勒當時正忙著準備他「最重要」的第八號交響曲之首演,而佛洛依德只是到Leiden開會做短暫的停留。所以「患者」應該是感到有迫切的需要,才會不辭辛勞趕緊就診。 兩位大師見面,留下歷史上有名的一個長達四小時的心理治療面談(2010年德國電影 Mahler auf der Couch就是以虛構的情節在描述這段經過)!






  
In 1925 Freud told his pupil Marie Bonaparte about the meeting

  • Mahler and Freud immediately understood each other
  • Both spoke German (wit regional coloring), had the same social, historical and cultural background from Vienna (Congruence of cognition), both had an international reputation, been in America, studied Philosophy, were fascinated by Dostoyevsky and both had a morbid fear of death

In a letter to Theodor Reik (1934), Freud noted…

  • ‘“brilliant faculty of comprehension, I had plenty of opportunity to admire the capability for psychological understanding of this man of genius…”
  • “No light fell on the symptomatic facade of his obsessional neurosis. It was as if you would dig a single shaft through a mysterious building…”
  • The day after the meeting, Mahler wrote a telegram to Alma ‘‘I’m filled with joy.”

馬勒對精神分析的奧祕很快可以掌握,對自我的心理狀態也有高度的洞察力,能查覺早年影響;不必針對外顯官能症狀工作,直接在神祕建築物內投入強光,也為馬勒帶來心理衝突的解脫。馬勒生命中最後的九個月,即使經歷生理極端的痛苦,但心理上卻獲得靈性的圓滿。馬勒離世之前給予「心愛的人完全的自由」,也同時象徵給予「受困於馬勒潛意識中犧牲付出的母親」自由,同時
也就帶給自己「心靈全面的自由」!




文獻及論文
  • Gustav-Mahler.eu
  • Starcevic V. Gustav Mahler as Freud's patient. Australas Psych 2013
  • Garcia EE. Gustav Mahler's choice. Psychoanal Study Child. 2000
  • Kuehn JL. Encounter at Leyden: Mahler consults Freud. Psychoanal Rev 1965
  • Mijolla A. Int Dictionary Psychoanalysis, 2005
  • Garcia EE. Gustav Mahler's Choice: A Note on Genius, and Psychosomatics. Psychoanalysis Child 2000 
部落格

11/12/2018

憂鬱症是大腦的疾病,沒有人可以免疫

憂鬱症是大腦的疾病,沒有人可以免疫

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

2018年12月1日傳來悲訊,曾獲選湯森路透引文桂冠獎、被視為諾貝爾物理學獎熱門人選的美籍華裔物理學家─張首晟教授,因長年罹患憂鬱症,在史丹福大學跳樓自殺。上個月在高雄,深受醫院重任、接受機構表揚、廣獲醫護同仁及家屬信任的醫師,也因罹患憂鬱症跳樓身亡;加上今年稍早知名的主廚作家及電視節目主持人安東尼·波登、以及美國時裝設計師及設計品牌創辦人凱特·絲蓓,也都是在人生最高峰結束自己的生命。憂鬱症是大腦的疾病,就像是癌症或心臟病,沒有人可以免疫



世界知名的期刊《刺胳針》(The Lancet)曾經刊登研究論文指出,臺灣常見身心疾患20年內之盛行率增為2倍(從1990年的11.5%到2010年23.8%),期間自殺率、失業率、離婚率皆平行升高。期刊主編語重心長地強調,這項來自台灣的研究,應該帶給全世界更「全面性、整體性」來思考,追求「社會進步和經濟成長」而犧牲「精神健康」的嚴重問題。

心身科在歐洲非常發達。以德國為例,住院病人有50%完全不用藥物治療,只接受身心治療,其中包括精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激療法、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療、KBT治療(一種專注於運動的心理治療)、肌肉放鬆訓練、運動治療等。7-8週的日間住院治療、10週的普通住院治療,無論是因病請假住院看診或醫療費用,都在社會認同、法律保護、和醫療保險給付之下被照顧。

台灣因為健保制度的種種限制,精神醫療全部都集中在藥物治療和急性控制,而提供的傳統住院和門診治療模式之照護範圍極為狹隘,不但效果不足、副作用顯著、更難滿足病患的需求和尊嚴;其中身心治療的健保給付不合理,造成醫療院所無法提供整合性治療。身心症(如焦慮症及憂鬱症)的門診和住院治療,並未與嚴重脫離現實感的精神病患區隔,造成身心病患不願就醫、中斷就醫、隱瞞身心健康問題。根據大數據資料庫分析顯示:台灣身心症患者不到15%就醫,而即使病患鼓起勇氣到精神科就醫的病患,有一半一個月內就不再回診。

國家政策把有限的健保支出用在住院和急性藥物療法,自然就無法照顧到心身病患整合性治療之需求;再加上很多醫師只能用藥、只會用藥、只相信用藥,最後長期追蹤到的患者,都只剩下「吃藥有效」和「想要拿安眠藥」那一類病患。這樣的惡性循環,使得台灣的身心病患即使有良好教育及經濟能力,還是得不到「更安全有效、更創新整合、更有尊嚴」的身心治療。由於政府對於「打著宗教靈性旗幟抹黑醫學、販售沒有科學驗證療法」的惡性醫療促銷,常常缺乏規範,無助無望的病患只好病急亂投醫,延誤病情,甚至走上絕路。







15/10/2018

Omega-3不飽和脂肪酸做為焦慮症的輔助療法

Omega-3不飽和脂肪酸做為焦慮症的輔助療法
蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授
最近,我們團隊和日本專家Yutaka Matsuoka合作的研究分析發現,Omega-3不飽和脂肪酸(n-3 PUFAs)對於焦慮也有低到中度的效果(JAMA Network Open 2018/9/14)。研究小組分析了19項嚴格的臨床試驗,包括廣泛實驗設計和患者篩選標準,收集了共1,203名參與者。我們最重要的結論是,每日服用2,000毫克或更多的n-3 PUFAs的病患,比服用安慰劑的病患,有明顯減少的焦慮症狀的效果。這篇論文於2018914日發表後,立刻受到超過二十家國際媒體進行同步報導,包括知名的日本朝日新聞讀賣新聞、以及紐約時報。此外,論文也在三十天內獲得超過三萬次的瀏覽,也成為JAMANetwork Open瀏覽次數最高的論文
(JAMANetwork Open一個月內超過三萬次的瀏覽)
有很多人因為長期失眠、胸痛、疲倦、腸胃不適、頭痛、昏眩、背痛、或是呼吸困難…等身體不適,到處求醫,然而經醫師診視後,多半找不到身體上的病因,來解釋這些大大小小的不舒服,而被建議「不要太緊張」、「多放鬆」、或被診斷為「自律神經失調」,其實這些都是現代精神醫學所稱的「焦慮症」。焦慮症是名符其實的「文明病」,根據歐美各國的流行病學調查,每十個人當中至少有一個人受到焦慮症所苦,隨著台灣社會經濟的快速變化,因焦慮症狀而就醫的比例也大有增加。然而不願就醫、或是沒有得到適當診斷治療、導致依賴酒精、濫用鎮靜劑和安眠藥的病患,更是不計其數。
現代人的常常覺得壓力大、工作多、時間不夠用,這樣子令人不舒服的焦慮情緒、長期下來會覺得自己好像罹患「壓力症候群」、或懷疑自己得了「身心症」。事實上,有演化學者說,人類在生存的進化史中,一直在與災難和危險搏鬥,「杞人憂天」型的「品種」存活下來的「機率」,相對比「無憂無慮」的品種提高很多。然而,在現代社會所衍生的特殊的壓力型態(例如:工作、考試、分離、健康問題…等等)、人體不斷在慢性、不會消失的壓力源之下,就會產生失調的病理狀況。
焦慮症病情加劇,會造成嚴重的身心症狀,讓病患生不如死。由於鎮靜劑和安眠藥(苯二氮平類Benzodiazepine藥物,BZD)可以快速抑制焦慮症狀,因此就成為內、外科「跨診斷」疾病,最容易過度濫用的藥物BZD類藥物在精神疾病應用最主要的藥理作用,是立即改善失眠和焦慮的症狀,造成加速入睡以及生理上鬆弛和心理上放鬆的效果,作用快速,可以迅速解決患者的痛苦,再加上藥理上易產生耐受性(tolerance)的特性,所以是一種高度成癮性的藥物。此類藥物主要的副作用是認知功能減低、嗜睡、眩暈、睏倦、乏力、精細運動不協調等,高劑量或混合使用則可產生肝臟毒性,如果病患因為依賴而長期使用此類藥物,就會提高各類生理疾病和意外事故的風險。所以,雖然BZD可以改善失眠和焦慮的症狀,但卻不能治療潛在的核心疾患。精神疾病中常見的憂鬱症、焦慮症、思覺失調和雙極性情感性的精神病症、或老年人器質性精神病合併行為症狀,都會有失眠和焦慮的症狀,但使用BZD不僅無法治療根本的潛在病因,短期使用有可能隱藏潛在疾病,長期更會惡化原始疾患的精神病理。
Omega-3不飽和脂肪酸即俗稱的深海魚油,富含EPAeicosapentaenoic acid)和DHAdocosahexaenoic acid)兩大主要營養素,是近來許多疾病治療令人注目的焦點。N-3 PUFAs是組成大腦及神經細胞重要不可或缺的成份,這些不飽和脂肪酸無法從人體內自行合成,而需透過食物攝取來補充,我們發表在「神經訊息」期刊中也指出,從神經生理學的觀點來看,而當攝取不足時,腦內細胞膜的組成就會受到影響,進而改變調節情緒的神經傳導物質,包括色胺酸、正腎上腺素及多巴胺,而這些神經傳導物質的失調,正是焦慮症病患最主要的大腦病灶。此外,n-3 PUFAs具有抗焦慮療效的生物機轉,可能也和對抗神經發炎和神經系統的保護效用有關。我們先前的研究也發現,EPA可能對由發炎相關的憂鬱症或焦慮症患者,療效特別顯著
我們這篇論文的結論並不足以用來推薦n-3 PUFAs做為焦慮症的第一線治療。畢竟,這項治療的effect size只在輕到中度效果,而且導致病態焦慮的相關臨床狀態之異質性太高,而我們論文中n-3 PUFAs改善焦慮的研究中,只有特定診斷(例如創傷後壓力症候群PTSD、強迫症OCD和重度憂鬱症MDD)之証據比較明確,其他疾病的實驗結果仍然不足,未來需要更多的臨床經驗和實驗來佐證。然而,對於那些對抗抑鬱藥或心理治療等傳統焦慮症治療反應不佳的患者,n-3 PUFAs可能可以做為一種很安全的替代和輔助治療。
最後,「預防重於治療」。為了「遠離憂慮」,當前世界的趨勢已朝向整合性的保健、預防與治療,有很多很重要的方式,目前都有良好的醫學研究証實,例如:「多多動腦」、「勤於學習」、「健康飲食與均衡營養」、「靜坐冥想」、「太極」與「運動」、「節奏放緩性格放寬」、「維繫良好的家庭和伴侶支持」、「參與社會社交活動,積極充實自我價值」等。

30/03/2018

醫學生臨床教學的的第一步

醫學生臨床教學的的第一步

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

指導學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;接下來學生要能夠熟練地使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述,再根據主訴去評估及處理。如果已經詳細評估並處理病患的主訴,而病患仍環繞同樣的問題,學生可以再次練習如何向病人做更有效說明,或報告自己評估和處理的結果,讓病患和團隊一同討論。在初步處理病患開放式主訴的同時,學生也開始有機會培養對病患的核心病灶的敏感度,進而深入研習進階的專科會談、評估和檢查。


一、「打招呼、自我介紹(或介紹團隊)、並說明來意」如果有需要(例如病患緊張、有強烈的情緒),可以再加強一下以建立關係為目的的交談。

二、開放式的問題(「請問現在有什麼問題?有沒有什麼想要討論的?」
)
  • (A)聽過病人的主觀陳述,學生應該要能根據病患主訴去做評估(學習操作「問題導向的評估 Problem-oriented assessments」,例如頭痛、便秘、腹痛、失眠、疲倦...)。
  • 
(B)已經作過詳盡的評估和處置,病患還是停留在一樣的問題,表示病人沒有真正了解或滿意。所以學生不需要再重複操作一次「問題導向的評估」。這個階段如果學生想要學習如何有效解釋,可以重申「這些問題剛剛已經評估和討論過,我再跟你說明一次...」。或者如果學生想學習病情簡報,可以說明:「我跟團隊做一個簡單的報告,再一起來討論怎麼樣幫助你...」。這個部分,學生學習操作的是「有效率的溝通和說明、簡要個案報告、包括病人並以病人為中心的團隊病情討論」,幫助學生處理病患的問題、建立關係的基本技巧。
  • 
(C)如果學生沒有能力迅速完成這個步驟,以致於病患的基本的需求未受到初步處理,就難以進入精神病理診斷和處置(以精神科為例子)的第三及第四步驟。
三、「精確性會談(精神病理學導向)」:在初步處理完主訴之後,學生會進一步學習到進階的精神病理會談和評估。這個階段的會談技巧,都是具有「方向性、精確性、引導性、相對封閉式」之系列問題,也是真正探索病患內心病理狀態的菁華(如果在非精神科,則是精實的病史詢問和理學評估),一個傑出的臨床精神科醫師,在這個階段的問句和評估,可以比擬傑出的外科醫師般之精準。

四、「診斷及計畫」:這個部分對於學生而言是最困難、最有挑戰性的。如何綜合病患的臨床表現、優先處理緊急危及安全的問題、安排有效率的檢查、縮小精神病理的診斷範圍、並提出具體的治療計畫。更複雜的技能還包括,如何運用病人可以理解的語言來溝通、讓病患及家屬對自己的狀況獲得一定程度的了解、對後續處置有一定的共識、達到化解病患疑慮和不安的目的、對診斷和治療產生一定的信心。學生除予要有相當豐富的鑑別診斷能力、緊急病症處理技巧、疾病之藥物和非藥物治療的理論與實務的知識、更要能有效地和病患溝通,以確保治療計畫能夠順利執行。

  • 學生教學重點摘要:
  1.  落實完整之交班程序及內容,強調同學見習結束前一定要確實交班,於下一梯驗收交班成果(意即:被交班的下一組同學的一開始的臨床表現,是交班同學結業成績的重要部分)。
  2. 從第一日起,醫學生每天皆擔任團隊查房之第一線,住院醫師擔任主要之助教。
  3. 以每日之床邊教學做練習 、每週之會談教學做觀摩。
  4. 學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述;學習溝通之基本技巧「積極聆聽、不打斷鼓勵表達、開放式問句、正向回饋」。