14/08/2019

天然的抗鬱物質 EPA (Eicosapentaenoic Acid) 之臨床應用指引

天然的抗鬱物質 EPA (Eicosapentaenoic Acid) 之臨床應用指引

蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
身心介面實驗室主持人
台灣營養精神醫學研究學會 理事長

國際營養精神研究學會的專家小組,制定臨床使用n-3多不飽和脂肪酸在憂鬱症的治療指引,內容摘錄如下 (Guu et al, Psychotherapy Psychosomatics, Accepted):
(1) 建議臨床醫生在推薦n-3多不飽和脂肪酸用於憂鬱症治療時,在治療環境中進行臨床訪談,以確認臨床診斷,身體狀況,並用測量性的精神病理學來評估療效;
(2) 在配方和劑量方面,建議純EPAEPA/DHA組合比例高於2EPA/DHA>2);推薦劑量為每天1-2克之淨EPA
(3) N-3多不飽和脂肪酸的品質會影響治療效果
(4) 應監測潛在的不良反應,如胃腸道和皮膚副作用,以及追蹤代謝檢驗
(5) 專家共識小組同意在孕婦,兒童和老年人的MDD治療中使用n-3多不飽和脂肪酸,並在高危人群中進行預防
(6) 在具有低Omega-3指數或高水平炎症標誌物的MDD亞組中的個別化之臨床應用,被視為值得進一步研究的領域。

當代醫學對於一般的憂鬱症已經有許多相當有效的治療策略,其中包括藥物治療、認知行為治療、團體心理治療、個別心理治療、傳統醫藥和針灸療法、及經由頭顱的磁波刺激術……等等。然而由於憂鬱症的複雜性,所有單一治療的療效都有其局限,根據全世界最大規模的憂鬱症臨床研究(STAR*D)的結果顯示:四千多位病患在為期三個月的「第一線抗鬱劑SSRI」嚴謹治療下,只有27%病情緩解;而且當病患很合作地配合為期一年「四階段、合併藥物及非藥物的治療」之後,竟仍有三分之一的病人沒有改善!因此,過度強調藥物治療若忽略全人觀點的治療,就失去現代精神醫學帶來的助益

然而,非藥物的療法最令人垢病的是臨床証據不足誤導性的療效和安全性之過度促銷、以及台灣衛生單位並沒有嚴格規範(例如心理治療、正念治療、保健食品等其他非藥物的療法)等問題以保健食品為例,醫師推薦或病患選購的產品,品質參差不齊,更甚者,藥妝店、診所、以至於醫院的保健商品,也常常充斥著沒有科學驗證過的高價產品,再加上健保沒有給付,所以品質穩定且不需自費的處方藥物自然成為治療的主流雖然臨床醫師大多了解整合性療法在複雜疾病(例如憂鬱症)的重要性,但是台灣病患在「非藥物治療」的選擇,完全沒有可以信賴的法令規範和完善保障。

因此,具有公信力的醫學會和醫學研究學會應該建立完善的治療指引,一方面協助病患接受更高品質的治療,另一方面減少「反醫學反藥物」人士利用泛濫不實的不當促銷而造成無助無知病患的傷害。

利用N-3脂肪酸來治療憂鬱症之實証研究基礎

以營養療法中的n-3不飽和脂肪酸為例,深海魚油內富含的EPA(eicosapentaenoic acid)和DHA(docosahexaenoic acid)是近來許多疾病治療中,令人注目的焦點。由於EPA和DHA在心臟病、高血壓、腸胃道腫癌、乾癬、風濕性關節炎、癌症……等等疾病上的預防及治療的正面效果,美國食物藥品管理局已經建議民眾應該攝取「足夠」的魚油。
科學家為何會開始研究深海魚油對於穩定憂鬱症的可能性呢?最早是因為流行病的調查中,可以發現魚類消耗量愈多的國家(例如日本、台灣),憂鬱症的盛行率遠低於魚耗量較低的國家(例如美國、德國)。其後我們發表在著名「生物精神醫學」期刊的文章也証實,憂鬱症患者體內確實有n-3多不飽和脂肪酸缺乏的情形(Lin et al., 2010)。深海魚油內含n-3多不飽和脂肪酸,是組成大腦及神經細胞重要不可或缺的成份,這些不飽和脂肪酸無法從人體內自行合成,而需透過食物攝取來補充,我們發表在「神經訊息」期刊中也指出,從神經生理學的觀點來看,而當攝取不足時,腦內細胞膜的組成就會受到影響,進而改變調節情緒的神經傳導物質,包括色胺酸、正腎上腺素及多巴胺(Su, 2008Su, NeuroSignals 2009Su et al Expert Opin Investig Drugs 2013Song & Su, Prog Lipid Res 2016)。



蘇冠賓教授及身心介面實驗室團隊是國際間研究n-3脂肪酸(俗稱深海魚油)用做抗鬱療法的知名團隊,率先發表「証實深海魚油抗鬱療效」的數個研究,分別發表在著名的《Molecular Psychiatry》、《Biological Psychiatry》、《Lancet Psychiatry》《World Psychiatry》《JAMA Psychiatry》等等世界知名期刊(Lin et al., 2012, Lin and Su, 2007, Lin and Su, 2010, Su et al., 2003, Su et al., 2008, Su et al., 2010, Su et al., 2014),這些研究至今已經被引用超過五千次,並為歐美憂鬱症治療指引所引用,成為深海魚油在憂鬱症治療上的世界先驅之一。根據h-index的統計,蘇教授在omega-3 PUFAs的憂鬱症領域上之研究,以個別作者排名為世界第一名。此外,根據2006至2010間引用次數前1%的文獻及共同被引用係數,蘇教授亦成為11位台灣頂尖科學家之一,榮獲「湯森路透科學卓越研究獎」,彰顯其為全球醫學研究帶來之重大突破與影響力。
實証醫學以「安慰劑控制的隨機分配(RCT)」之臨床試驗最為可信,也是所有現代醫療的準則。身心介面實驗室團隊在2003年發表最早的RCT,並在2007年發表世界第一篇綜合分析 (Meta-analysis),加上至今共有至少十個獨立的研究團隊,陸續發表RCT及Meta-analyses,証實omega-3脂肪酸的抗鬱療效;我們於是邀集世界相關的權威學者,針對眾多n-3 PUFAs抗鬱療效臨床試驗進一步深入分析,共同發表綜合分析論文在Molecular Psychiatry期刊,我們的論文確認n-3 PUFAs的抗鬱療效,更提出的重要論點:(1) EPA是n-3 PUFAs中主要抗憂鬱成份、(2) 對於非臨床診斷的輕度憂鬱個案並沒有改善情緒的效果。

N-3脂肪酸對憂鬱症之精準化個別化治療

EPA在孕、產婦憂鬱症的臨床試驗及未來運用

由於憂鬱症的複雜性,所有單一治療的療效都有其局限,所以蘇教授的團隊致力於應用天然的抗鬱物質EPA在特定憂鬱症族群之臨床應用。我們最重要的發現之一,就是n-3脂肪酸對深受憂鬱症所苦的「懷孕及產後」婦女的抗鬱療效(Su et al., 2008)。許多憂鬱的孕婦會擔心:「藥物會不會造成胎兒長期的影響」、「藥物會不會透過乳汁而影響到小baby」……。其實大部分抗憂鬱的藥物對孕婦或胎兒都沒有明確的危險性,如果病患曾經對藥物有不錯的療效,醫師可能仍會建議繼續服用藥物,並謹慎監測母親及胎兒的健康。然而,對於新生命充滿期待的準媽媽,有時候連咖啡、茶、刺激性的美食都忌口,更何況是藥物,所以懷孕婦女憂鬱疾患一直是臨床治療上的一大難題,特別是母親服用藥物對胎兒可能造成發育的損害。本團隊曾發表第一篇針對孕、產婦憂鬱症患者(perinatal depression)之n-3 PUFAs濃度異常的綜合分析,結果証實孕產婦憂鬱症患者在DHA、EPA、及total n-3 PUFAs皆有顯著的異常(Lin et al, Biological Psychiatry 2017),並且發表一系統探討n-3 PUFAs應用在「懷孕及產後」婦女的抗鬱療效的論文,其中利用雙盲研究証實n-3 PUFAs對於懷孕重鬱症婦女的療效,受到國際媒體(如路透社)的報導,並被歐美憂鬱症治療指引及教科書的引用。最近則以台、日跨國的多中心研究發表的多篇論文,包括世界第一篇針對孕產婦探討之n-3 PUFAs在憂鬱症的預防效果的雙盲試驗(Nishi & Su 2019),我們的結果雖因為個案數不足偵測出n-3 PUFAs的微弱療效訊號,只有在憂鬱症狀較高的婦女有益處,並沒有証明n-3 PUFAs對於一般孕產婦的憂鬱症有顯著的預防功效;但是由於本研究嚴謹的研究設計和執行品質,可以成為相關臨床試驗設計和執行最重要的參考文獻之一。

在臨床處方上,醫師對於信任感較低的病患,在診斷、治療和溝通都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」為原則。藥廠之魚油產品並未投入巨資來取得懷孕或哺乳期的臨床數據,為了避免「藥品仿單標示外使用(Off-Label Use)」的爭議,藥廠產品大多不願意推薦「懷孕使用」(懷孕警訊在美國FDA藥用魚油歸類為C,在澳洲則藥用魚油歸類為B1)。然而,美國FDA和American Pregnancy Association在最新的指引中,卻都建議孕婦多補充omgeag-3 PUFAs。因此造成「孕產婦可以多補充沒有嚴格規範、參差不齊保健食品,但是不能補充藥廠生產、高品質高純度的魚油」的矛盾。因此,對於信任感較低的懷孕病患及家屬,無論是omega-3、心理治療、藥物治療或不治療,都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」的原則來溝通。

EPA在預防炎症相關憂鬱症的臨床試驗及未來運用

IFN-α是C型肝炎標準療法,但大約有三成的患者會在治療前三個月內出現重度憂鬱症。雖然臨床研究發現抗憂鬱劑可以有效預防IFN-α誘發的憂鬱症發作,但卻讓更多不會誘發憂鬱症者暴露在不需的用藥。由於我們先前的研究發現,干擾素誘發憂鬱症和omega-3 PUFAs的濃度和發炎及脂質代謝基因變異有關,因此,我們最近發表在 Biological Psychiatry (2014) 的研究利用雙盲對照的臨床實驗設計,支持了omega-3 PUFAs在預防干擾素誘發憂鬱症的效果,也佐證抗發炎的成分在對抗炎症相關憂鬱症的概念。最近,美國友人David Mischoulon和Mark Rapaport 發表在Mol Psychiatry的研究,更進一步驗證了這個假說。他們把憂鬱症病人依發炎程度來做分型,發現EPA對憂鬱症的功效,只有在發炎程度高的病患才能顯示出來,因此,以發炎相關的憂鬱症患者,可望利用安全的深海魚油來做為第一線治療。


EPA在憂鬱症之臨床應用指引

在臨床使用的原則上,N-3脂肪酸的抗憂成分以 EPA(eicosapentaenic acid)為主,建議治療劑量在每天服用含 EPA 超過1克為原則,四週後效果不夠時可以加至2-4克。病患可以自行選購優良製藥 GMP的任何產品,只要成分穩定,療效應該不會受到製造廠商或原料來源的影響EPA+DHA的濃度建議要超過70%,以免濃度不足影響療效和攝食過多填充之雜質。基本上,良好的魚油濃縮和精鍊過程可以去除重金屬污染,所以如果服用的是魚油膠囊則比吃魚更加安全。值得注意的是,台灣的衛生單位和美國的FDA並沒有嚴格規範保健食品,所以病患選購的產品品質常常參差不齊。國外優質的廠商不一定重視台灣市場,而大藥廠生產的高品質藥用魚油因為沒有足夠的臨床數據,擔心爭議也不敢建議「藥品仿單標示外使用(Off-Label Use)」或「懷孕使用」(懷孕警訊在美國FDA藥用魚油歸類為C,在澳洲則藥用魚油歸類為B1)。然而,FDA和American Pregnancy Association在最新的指引中,都建議孕婦多補充omgeag-3 PUFAs。

因為台灣的衛生單位並沒有嚴格規範保健食品,不像處方藥物的品質穩定,病患選購或即使是醫師推薦的產品,常常品質參差不齊,更甚者,藥妝店、診所、以至於醫院的保健商品,也常常充斥著沒有科學驗證過的高價產品。國外雖然有較多品質穩定的產品,但國外的優質廠商不一定重視台灣小小的市場。台灣病患在「非藥物治療」的選擇,完全沒有可以信賴的法令規範和完善保障。因此,精神科醫師如果對產品不熟,不一定要介入病人選擇,但要密切幫病患持續評估病情,記錄病患自行服用的補充品相關作用,即使具有明確實証的omega-3或藥物治療,對於信任感較低的病患,在診斷、治療和溝通都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」為原則。

結語

為了協助醫師在利用n-3多不飽和脂肪酸治療憂鬱症的患者,有更清楚明確可以遵循的指引,國際營養精神研究學會(ISNPR)創會理事之一、也是台灣營養精神研究學會(TSNPR)創會理事長蘇冠賓教授,最近組織了一個 ISNPR專家小組,邀請在「omega-3 PUFAs之憂鬱症治療」主題領域上,世界排名前十名的科學家,進行文獻綜述和Delphi共識會,制定臨床使用n-3多不飽和脂肪酸在憂鬱症的治療指引,期待能透過領導全世界的相關領域的專家,共同來發表改變臨床處置,產生巨大的影響。

該治療指引之論文最近為精神醫學領域之頂尖期刊(影響係數14)的 Psychotherapy and Psychosomatics (Guu et al, Accepted, DOI: 10.1159/000502652) 接受刊登,內容摘要整理如下:

(1) 建議臨床醫生在推薦n-3多不飽和脂肪酸用於憂鬱症治療時,在治療環境中進行臨床訪談,以確認臨床診斷,身體狀況,並用測量性的精神病理學來評估療效;
(2) 在配方和劑量方面,建議純EPAEPA/DHA組合比例高於2EPA/DHA>2);推薦劑量為每天1-2克之淨EPA
(3) N-3多不飽和脂肪酸的品質會影響治療效果
(4) 應監測潛在的不良反應,如胃腸道和皮膚副作用,以及追蹤代謝檢驗
(5) 專家共識小組同意在孕婦,兒童和老年人的MDD治療中使用n-3多不飽和脂肪酸,並在高危人群中進行預防
(6) 在具有低Omega-3指數或高水平炎症標誌物的MDD亞組中的個別化之臨床應用,被視為值得進一步研究的領域。

參考資料:
  1. Guu TW, Mischoulon D, Sarris J, Hibbeln J, McNamara RK, Hamazaki K, Freeman MP, Maes M, Matsuoka Y, Belmaker RH, Jacka FN, Pariante CM, Berk M, Marx W, Su KP. International Society for Nutritional Psychiatry Research (ISNPR) Practice Guidelines for Omega-3 Fatty Acids in the Treatment of Major Depressive Disorder. Psychotherapy and Psychosomatics (Accepted) DOI: 10.1159/000502652 
  2. Fish intake associated with boost to antidepressant response. ScienceDaily [October 20, 2014]
  3. Lin, P. Y., Huang, S. Y. & Su, K. P. (2010). A meta-analytic review of polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biol.Psychiatry 68, 140-147.
  4. Lin, P. Y., Mischoulon, D., Freeman, M. P., Matsuoka, Y., Hibbeln, J., Belmaker, R. H. & Su, K. P. (2012). Are omega-3 fatty acids antidepressants or just mood-improving agents? The effect depends upon diagnosis, supplement preparation, and severity of depression. Mol.Psychiatry 17, 1161-1163.
  5. Lin, P. Y. & Su, K. P. (2007). A meta-analytic review of double-blind, placebo-controlled trials of antidepressant efficacy of omega-3 fatty acids. J Clin.Psychiatry 68, 1056-1061.
  6. Lin PY, Huang SY, Su KP*. A meta-analytic review of polyunsaturated fatty acid compositions in patients with depression. Biological Psychiatry 2010; 68(2):140-147.
  7. Su, K. P. (2009). Biological Mechanism of Antidepressant Effect of Omega-3 Fatty Acids: How Does Fish Oil Act as a ‘Mind-Body Interface’? Neurosignals 17, 144-152.
  8. Su, K. P., Huang, S. Y., Chiu, C. C. & Shen, W. W. (2003). Omega-3 fatty acids in major depressive disorder. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Eur.Neuropsychopharmacol. 13, 267-271.
  9. Su, K. P., Huang, S. Y., Chiu, T. H., Huang, K. C., Huang, C. L., Chang, H. C. & Pariante, C. M. (2008). Omega-3 fatty acids for major depressive disorder during pregnancy: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J.Clin.Psychiatry 69, 644-651.
  10. Su KP, Huang SY, Peng CY, Lai CH, Huang CL, Chen YC, Aitchison KJ, Pariante CM. Phospholipase A2 and cyclo-oxygenase 2 genes influence the risk of interferon-alpha-induced depression by regulating polyunsaturated fatty acids levels. Biological Psychiatry 2010; 67(6): 550-557.
  11. Su KP, Lai HC, Yang HT, Su WP, Peng CY, Chang JPC, Huang CL, Chang HC, Pariante CM. Omega-3 fatty acids in the prevention of interferon-alpha-induced depression Results from a randomized, controlled trial. Biological Psychiatry 2014 Oct 1; 76(7): 559-66. 論文全文:  https://www.researchgate.net/publication/260010904_Omega-3_fatty_acids_in_the_prevention_of_interferon-alpha-induced_depression_Results_from_a_randomized_controlled_trial
  12. 泛科學。天然的抗鬱物質─深海魚油。http://pansci.tw/archives/69912


06/08/2019

常見身心疾患的衛教文章

常見身心疾患的衛教文章
蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
中醫大附設醫院 身心介面研究中心 主持人


憂鬱症很少被正確診斷及治療的原因很多,包括:
1.      患者常常不覺得「憂慮」,反而常以「非特異性的身體症狀來表現
2.      處在「崩潰」邊緣,消耗加倍的心力去維持生活和工作表面正常
3.      媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化(stigmatization)」,引發患者潛意識的否認,對於「討論自身憂鬱情緒」的恐懼
4.      憂鬱症的病理特質常被誤解,有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度。
1.      台灣的憂鬱症患者,只有五分之一患者就醫
2.      憂鬱症患者提早中斷治療比例太高
3.      對於憂鬱症的認識與投資不足
臺灣常見身心疾患20年內之盛行率增為2倍,期間自殺率、失業率、離婚率皆平行升高。我們應該更「全面性、整體性」來思考,追求「社會進步和經濟成長」而犧牲「精神健康」的嚴重問題。
4.      我們需要一個全民的抗憂鬱運動
台灣社會非常需要全國性的「去污名化」運動!精神醫學除了診斷和治療精神病患之外,更應致力於社會運動,推展精神健康智識給社會大眾。
國家政策把有限的健保支出用在住院和急性藥物療法,自然就無法照顧到心身病患整合性治療之需求;雖然藥物治療是憂鬱症治療的主流,但如果醫師只能用藥、只會用藥、只相信用藥,最後長期追蹤到的患者,都只剩下「吃藥有效」和「想要拿安眠藥」那一類病患。
這樣的惡性循環,使得台灣的身心病患即使有良好教育及經濟能力,還是得不到「更安全有效、更創新整合、更有尊嚴」的身心治療。由於政府對於「打著宗教靈性旗幟抹黑醫學、販售沒有科學驗證療法」的惡性醫療促銷,常常缺乏規範,無助無望的病患只好病急亂投醫,延誤病情,甚至走上絕路。
很多病人會問醫師,「除了吃藥,還有沒有其他輔助的方法可以的改善病情」?「運動、陽光、吃魚,到底對憂鬱症有沒有幫助」?
正統醫學首重實証,而實証醫學又以「隨機分配且有控制組」的研究最為可信。「藥物治療」投入研發經費最高,而政府對藥物上市的規範也最清楚,實証研究資料最為豐富,自然成為憂鬱症治療的主流。其次,「心理治療」雖然缺乏很好的「隨機分配控制組」的研究,但由於臨床效果明顯,也被廣泛接受。
對於「運動、光照、和魚油」,雖然有眾多支持的傑出研究,但是也有研究並不支持(複雜性疾病臨床實驗上的常態現象),或者某些研究方法根本不適合臨床上的建議(例如:特定認証的運動訓練師、特殊的營養素組合或劑量、特殊的光照儀器…等)。因此,臨床醫師要能夠傾聽病人的期待,思考「研究結果轉譯到臨床運用的可行性」,指引病人促進健康。
為何台灣醫療保險制度容易造成鎮靜安眠藥濫用的問題?
1.      「病患就醫偏好為中心」
2.      「論量計酬來給付」
3.      「健保限制價格高的主線用藥」
4.      「耗時費力的治療給付過低」
改善失眠和焦慮最標準的做法:「不是使用鎮定安眠藥」:
1.      「第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患」
2.      「第二重點是非藥物治療」:「認知行為治療」和「睡眠衛教」
公共電視「我們與惡的距離」電視劇,從「精神病患無差別殺人」事件,延伸出引人深思「精神疾病污名化」的深刻故事。無差別殺人令人髮指,一般民眾很難理解:「受害者和加害者兩造都是悲劇」。去除污名化最困難的是情感層面的衝突,以戲劇呈現則是最好的方式。
精神科醫師花很多的心力,協助患者面對社會偏見,這些偏見造成病患在求職、社交、教育、甚至是在就醫時遭受歧視和排斥;甚至被保險公司拒保或被企業排擠而被迫離職!事實上,污名化起源自對精神疾病的恐懼和無知,加上媒體戲劇性地「妖魔化」精神病患…。這些被現代科學視為繆誤觀念的潛在歧視,仍不斷對病患的造成烙印和傷害。
為什麼多吃魚有利於憂鬱症的治療?中國醫藥大學「身心介面研究室」的同仁,致力於憂鬱症及抗鬱療法的研究,多次獲得國際知名研究獎項,他們的研究結果,有利於探索、了解飲食和情緒的神祕關係。
台灣的衛生單位並沒有嚴格規範保健食品,不像處方藥物的品質穩定,病患選購或即使是醫師推薦的產品,常常品質參差不齊。台灣病患在「非藥物治療」的選擇,完全沒有可以信賴的法令規範和完善保障。
精神科醫師如果對產品不熟,不一定要介入病人選擇,但要密切幫病患持續評估病情,記錄病患自行服用的補充品相關作用,即使具有明確實証的omega-3或藥物治療,對於信任感較低的病患,在診斷、治療和溝通都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」為原則。
知名醫學期刊 JAMA Internal Medicine 刊登強調替代性療法重要性的文章(JAMA Intern Med. 2014;174)!該研究除了支持冥想靜坐對於壓力相關的焦慮和憂鬱有顯著的療效之外,更建議臨床醫師要能夠教導病患做冥想靜坐。,在適當評估之下,可以建議「快節奏、急性格和求完美的」特質的病患練習。
呼吸法靜坐時,呼吸的節奏會自然地慢下來,使身體進入更放鬆和平衡的狀態。兩種最簡易的靜坐的技巧:數息、觀息(作者:楊定一、楊元寧 ;摘自天下雜誌出版 2014
蘇冠賓教授與身心介面實驗室(Mind-Body Interface Laboratory, MBI-Lab)對於憂鬱症病因及治療之研究不遺餘力。根據世界衛生組織的預測,憂鬱症將成為是本世紀戕害人類健康、造成人類失能最嚴重的疾病,面對全球憂鬱症所帶來的重大負擔,目前以藥物為主的治療模式完全無法達成令人滿意的療效。因此,該團隊最終希望所有的研究結果將來可以運用於憂鬱症的臨床分類、病因及做為預防及治療的參考,並以增進人類的身心健康為最終的目標。
https://cobolsu.blogspot.com/2015/10/blog-post_41.html


23/07/2019

從現代人常見的心理痛苦,談人工智慧時代的大腦健康新觀念(蘇冠賓 演講摘要)

蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授


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17/07/2019

我們需要一個全民抗憂鬱運動(聯合報)


聯合報「聰明就醫、健保大數據」專題回應
我們需要一個全民抗憂鬱運動
張家銘 台灣憂鬱症防治協會理事長
蘇冠賓 台灣營養精神醫學會理事長
感謝聯合報714日元氣周報「聰明就醫、健保大數據」,製作憂鬱症的就醫專輯,呈現近三年來台灣憂鬱症就醫與花費的現狀。雖然其分析是基於健保就醫資料所以診斷效度是可能問題,但由於是健保署協助最新ICD10編碼全國就醫檔的分析,這是第一次可以知道台灣一年有多少憂鬱症就醫、花費了多少錢,有其重要參考價值。本次報導也再次凸顯目前台灣憂鬱症就醫的許多重要問題,以下我們分四點再次強調與補充。

1. 台灣的憂鬱症就醫仍不足,只有五之一就醫
本次分析發現以107年為例,台灣一年有近四十萬人在健保有憂鬱就醫紀錄,佔全部投保人數2,370萬人的1.7%。台灣之前社區調查顯示只有五分之一的憂鬱症會求助,實際被診治憂鬱症的比例可能更低。
憂鬱症就醫不足的原因很多,包括:(一)、患者沒有表達情緒或心理不適的習慣或經驗,常不覺得自己「憂慮」,反而較常以「非特異性的身體症狀(例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等)」來表現,特別在東方社會;(二)、憂鬱症患者會掩飾病症維持生活和工作表面正常,使得周遭親友無法察覺;(三)媒體及社會對於精神疾病「污名化及標籤化(stigmatization)」,導致病患對於「討論自身憂鬱情緒」的恐懼;(四)憂鬱症的病理特質常被誤解,有時甚至精神科及心理衛生工作人員也有不正確的觀念及態度 
2. 台灣憂鬱症短期治療提早中斷仍太多
本次分析發現,平均一個全憂鬱症患者,一年會有平均6.8次有憂鬱症就診,但是一年憂鬱看診只看三次或三次以下的佔三成,顯示只接受短期的憂鬱症治療、提早中斷憂鬱症治療的現象仍然普遍。
抗憂鬱劑對於嚴重的憂鬱症是很重要的。但是抗憂鬱劑的副作用(如輕微的噁心或頭暈)常常在起初1-3天就先出現,而情緒改善的效果常常要1-2週後才出現。許多患者因為覺得副作用不舒服、覺得沒有效果,或甚至稍微有進步就覺得可以不用吃藥。如此憂鬱改善的效果不會出來,甚至可能憂鬱復發或增加自殺風險的發生。
台灣在健保制度的限制下,憂鬱症集中在藥物治療和急性控制,效果不足、副作用顯著;傳統住院和門診治療模式之照護範圍極為狹隘,健保給付低,無法提供整合性治療;再加上憂鬱症與嚴重精神病診療未能區隔,造成烙印及歧視、即使鼓起勇氣來就醫、而常常因為就醫經驗不如預期,中斷就醫。
3. 憂鬱症的認識與投資不足
107年憂鬱症的健保花費66.15億,只佔當年健保總額6,853億的0.96%,不到1%。國外研究發現憂鬱症會造成嚴重的社會負擔,其中不到一半是治療憂鬱症的直接花費,5%不到是因憂鬱症而自殺的損失,更多的不直接花費則是來自於因憂鬱症所造成的生產力下降損失。憂鬱症造成的社會損失高於癌症與糖尿病,但重視程度遠遠不足。
世界知名期刊《刺胳針》(The Lancet)曾刊登研究論文指出,臺灣常見身心疾患20年內之盛行率增為2倍(從1990年的11.5%201023.8%),期間自殺率、失業率、離婚率皆平行升高。期刊主編語重心長地強調,這項來自台灣的研究,應該帶給全世界更「全面性、整體性」來思考,追求「社會進步和經濟成長」而犧牲「精神健康」的嚴重問題
世界衛生組織建議投資一元於憂鬱症可以回收四元,這是有價值的投資。我們應該教導民眾如何情緒管理與紓解以預防憂鬱症,一旦罹患憂鬱症應該積極治療、完整治療,可以降低社會經濟負擔,重回個人的生產力與幸福。
4. 我們需要一個全民的抗憂鬱運動
精神疾病對患者及家屬造成巨大的身心傷害,但是接受適當治療的患者僅佔少數。在面對身心疾病眾多錯誤迷思中,最嚴重的莫過於對精神病的「污名化及標籤化(stigmatization)」,當社會上充斥著源於「偏見和恐懼」的排斥,就會把侵犯病患人權視為理所當然。要改變社會大眾的偏見,教育是最基本的做法。台灣社會非常需要全國性的「去污名化」運動!精神醫學除了診斷和治療精神病患之外,更應致力於社會運動,推展精神健康智識給社會大眾。只有不斷進行教育推廣,才能改變神權、君權時代所遺流下來的錯誤認知。
在先進文明的地方,心靈生病不是不光采的事。協助精神病人去除污名化,台灣媒體和名人可以扮演很重要的角色。在國外,Mariah Carey也公開自己罹患雙極性情感性精神病的消息,她提到被診斷的當下,她對自己產生強烈的否認、害怕失去一切、並且感到無比的孤立和無助,「疾病本身並不可怕,可怕的是別人發現後,看待自己的異樣眼光所產生的巨大壓力」。Lady Gaga在得到金像獎時坦言自己早年創傷、長期憂鬱症的心理折磨,呼籲大眾重視心理健康。電視電影戲劇願意製作優質的作品、報章媒體願意中立理性報導、社會名人或公眾人物能勇敢地站出來,對於去除精神疾病的污名化有莫大的幫助。
名人勇敢揭露自己病情和就醫歷程、媒體願意理性報導化解歧視,對於去除精神疾病污名化(Stigma)有很大的幫助,其成效和第一線醫師一樣,可以解救很多病患的生命。