23/07/2019

從現代人常見的心理痛苦,談人工智慧時代的大腦健康新觀念(蘇冠賓 演講摘要)

蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授


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17/07/2019

我們需要一個全民抗憂鬱運動(聯合報)


聯合報「聰明就醫、健保大數據」專題回應
我們需要一個全民抗憂鬱運動
張家銘 台灣憂鬱症防治協會理事長
蘇冠賓 台灣營養精神醫學會理事長
感謝聯合報714日元氣周報「聰明就醫、健保大數據」,製作憂鬱症的就醫專輯,呈現近三年來台灣憂鬱症就醫與花費的現狀。雖然其分析是基於健保就醫資料所以診斷效度是可能問題,但由於是健保署協助最新ICD10編碼全國就醫檔的分析,這是第一次可以知道台灣一年有多少憂鬱症就醫、花費了多少錢,有其重要參考價值。本次報導也再次凸顯目前台灣憂鬱症就醫的許多重要問題,以下我們分四點再次強調與補充。

1. 台灣的憂鬱症就醫仍不足,只有五之一就醫
本次分析發現以107年為例,台灣一年有近四十萬人在健保有憂鬱就醫紀錄,佔全部投保人數2,370萬人的1.7%。台灣之前社區調查顯示只有五分之一的憂鬱症會求助,實際被診治憂鬱症的比例可能更低。
憂鬱症就醫不足的原因很多,包括:(一)、患者沒有表達情緒或心理不適的習慣或經驗,常不覺得自己「憂慮」,反而較常以「非特異性的身體症狀(例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等)」來表現,特別在東方社會;(二)、憂鬱症患者會掩飾病症維持生活和工作表面正常,使得周遭親友無法察覺;(三)媒體及社會對於精神疾病「污名化及標籤化(stigmatization)」,導致病患對於「討論自身憂鬱情緒」的恐懼;(四)憂鬱症的病理特質常被誤解,有時甚至精神科及心理衛生工作人員也有不正確的觀念及態度 
2. 台灣憂鬱症短期治療提早中斷仍太多
本次分析發現,平均一個全憂鬱症患者,一年會有平均6.8次有憂鬱症就診,但是一年憂鬱看診只看三次或三次以下的佔三成,顯示只接受短期的憂鬱症治療、提早中斷憂鬱症治療的現象仍然普遍。
抗憂鬱劑對於嚴重的憂鬱症是很重要的。但是抗憂鬱劑的副作用(如輕微的噁心或頭暈)常常在起初1-3天就先出現,而情緒改善的效果常常要1-2週後才出現。許多患者因為覺得副作用不舒服、覺得沒有效果,或甚至稍微有進步就覺得可以不用吃藥。如此憂鬱改善的效果不會出來,甚至可能憂鬱復發或增加自殺風險的發生。
台灣在健保制度的限制下,憂鬱症集中在藥物治療和急性控制,效果不足、副作用顯著;傳統住院和門診治療模式之照護範圍極為狹隘,健保給付低,無法提供整合性治療;再加上憂鬱症與嚴重精神病診療未能區隔,造成烙印及歧視、即使鼓起勇氣來就醫、而常常因為就醫經驗不如預期,中斷就醫。
3. 憂鬱症的認識與投資不足
107年憂鬱症的健保花費66.15億,只佔當年健保總額6,853億的0.96%,不到1%。國外研究發現憂鬱症會造成嚴重的社會負擔,其中不到一半是治療憂鬱症的直接花費,5%不到是因憂鬱症而自殺的損失,更多的不直接花費則是來自於因憂鬱症所造成的生產力下降損失。憂鬱症造成的社會損失高於癌症與糖尿病,但重視程度遠遠不足。
世界知名期刊《刺胳針》(The Lancet)曾刊登研究論文指出,臺灣常見身心疾患20年內之盛行率增為2倍(從1990年的11.5%201023.8%),期間自殺率、失業率、離婚率皆平行升高。期刊主編語重心長地強調,這項來自台灣的研究,應該帶給全世界更「全面性、整體性」來思考,追求「社會進步和經濟成長」而犧牲「精神健康」的嚴重問題
世界衛生組織建議投資一元於憂鬱症可以回收四元,這是有價值的投資。我們應該教導民眾如何情緒管理與紓解以預防憂鬱症,一旦罹患憂鬱症應該積極治療、完整治療,可以降低社會經濟負擔,重回個人的生產力與幸福。
4. 我們需要一個全民的抗憂鬱運動
精神疾病對患者及家屬造成巨大的身心傷害,但是接受適當治療的患者僅佔少數。在面對身心疾病眾多錯誤迷思中,最嚴重的莫過於對精神病的「污名化及標籤化(stigmatization)」,當社會上充斥著源於「偏見和恐懼」的排斥,就會把侵犯病患人權視為理所當然。要改變社會大眾的偏見,教育是最基本的做法。台灣社會非常需要全國性的「去污名化」運動!精神醫學除了診斷和治療精神病患之外,更應致力於社會運動,推展精神健康智識給社會大眾。只有不斷進行教育推廣,才能改變神權、君權時代所遺流下來的錯誤認知。
在先進文明的地方,心靈生病不是不光采的事。協助精神病人去除污名化,台灣媒體和名人可以扮演很重要的角色。在國外,Mariah Carey也公開自己罹患雙極性情感性精神病的消息,她提到被診斷的當下,她對自己產生強烈的否認、害怕失去一切、並且感到無比的孤立和無助,「疾病本身並不可怕,可怕的是別人發現後,看待自己的異樣眼光所產生的巨大壓力」。Lady Gaga在得到金像獎時坦言自己早年創傷、長期憂鬱症的心理折磨,呼籲大眾重視心理健康。電視電影戲劇願意製作優質的作品、報章媒體願意中立理性報導、社會名人或公眾人物能勇敢地站出來,對於去除精神疾病的污名化有莫大的幫助。
名人勇敢揭露自己病情和就醫歷程、媒體願意理性報導化解歧視,對於去除精神疾病污名化(Stigma)有很大的幫助,其成效和第一線醫師一樣,可以解救很多病患的生命。

24/05/2019

百憂解退出台灣藥物供應市場

百憂解退出台灣藥物供應市場

百憂解是一個具指標性的精神科用藥,而這次百憂解退出台灣藥物市場的事件,只是顯露出健保制度問題的冰山一角。



雖然在藥品法規上有明確規範,學名藥與原廠藥都必須符合國際PIC/S GMP製藥標準[1],但學名藥廠常常沒有完整嚴謹的臨床試驗,有一些學名藥品上市後,患者和醫療人員確實發現明顯差異,也偶有因為換藥而導致病情惡化的案例。然而,學名藥的療效效價若僅能依靠藥廠及醫療體系之藥師和醫護人員主動通報,而沒有嚴謹的「隨機對照組的臨床試驗」,僅有回溯性觀察的資料來評估,是非常不足、也是不科學的。

健保長年不增加保費的狀況之下,就陷入「不同醫療專科和層級」彼此強奪分食「給付大餅」的困境。因此,每當病患因為健保給付某種特定疾病的新治療(通常是更昂貴的治療)而歡呼時,代表的就是另一群弱勢的患者的權利要被默默的犧牲。在台灣,這一群弱勢的患者常常就是「精神疾病」的患者。

在社會上,精神疾病患者與其他疾病患者相比,在用藥權利的立場上通常相對弱勢,社會大眾對精神疾病汙名化的情況尤其明顯,所以在百憂解退出台灣市場的事件中,根本沒有任何患者或病患團體者站出來發出有力量的聲音。倘若今天被退出的代表性藥物的是心臟病、癌病、或肝病用藥,而病患或其家屬又願意利用其影響力,尋求政治人物、公眾人物、或者社會有力人士的正義之聲,願意站出來為被影響的病患權益發聲,政府或許就會更加重視該群病患在健保制度上的需求。

站在藥廠的角度,特別是行銷到全世界的大藥廠,常常為了維護企業社會形象,常常會選擇低調行事;為了避免社會大眾對產生藥廠「只顧自身利益,而忽視病患健康福祉」的負面觀感,所以藥物因不成本而退出市場時,在權衡利弊得失之後多半不會有太大的動作,加上精神疾病患者相對弱勢,缺乏有組織的病人團體。因此,如果健保局有考慮到照顧弱勢的族群,政府在政策上就應該要有彈性的規劃,例如讓沒有利潤的藥物改以自費的方式,持續保留在供應市場,避免原廠藥退出台灣市場,也就不會影響到用藥患者的選擇權益。



[1]我國現行所採用PIC/S GMP標準就是目前全球最嚴謹的製藥標準,且為大多數醫藥先進國家所採用。PIC/S GMP核心價值在於透過品質管理與品質保證系統,確保藥品持續、穩定地生產及管制,並達到上市許可或產品規格所要求的品質標準,以發揮其預期的治療效果。PIC/SThe Pharmaceutical Inspection Convention and Co-operation Scheme的簡稱,該組織是由各國藥品GMP官方稽查機構組成。
https://www.mohw.gov.tw/dl-40497-3a061fe0-33f7-454b-bb48-4b075e044d9e.html

[2] 學名藥真的跟原廠藥一樣好?美國質疑 FDA 把關學名藥能力 (藍弋丰)
https://technews.tw/2019/05/21/allegations-of-widespread-fraud-raise-questions-about-the-safety-of-generic-drugs-made-overseas/

[3]「百憂解」、「泰寧」為何選擇退出台灣市場?
https://www.thenewslens.com/article/115842

[4] 「百憂解」退出台灣!4000種藥比糖果還便宜 健保黑洞有錢也買不到藥
https://tw.youcard.yahoo.com/cardstack/d27c2ac0-4a2c-11e9-bafe-63ec961eba78/

[5] 原廠藥退出台灣是健保害的? 台大醫:關鍵問題在食藥署

18/05/2019

Patient Engagement:增進病患對治療的積極參與

Patient Engagement:增進病患對治療的積極參與

整理:黃之睿醫師、蘇冠賓醫師

中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
病人的Engagement計劃之原則性策略包含:(一)排出可量化的臨床成果的優先順序、(二)定義出evidence-based且經過coding的治療計劃、(三)、促進病人維持對治療計劃的順從性(adherence)。理論上這是「改善預後、減少花費並且協助病人遵照出院計劃」之合乎邏輯的方法。但事實上只根據「僵化原則性策略(cold system of care)」而做出一體適用(one-size-fits-all)的做法,常常難以有效的engage患者。

成功engage患者到醫療照護系統,常需要的是適用於個別患者「病情、治療、功能復健」所需要的「個別化方案(warm care model)」。Peter Borden和Charlotte Vangsgaard所撰寫的「Patient Engagement: 9 Ways to Engage Patients on Their Own Terms」一文列出以下九點:

1. 依據個人的生命目標衡量復原進度:85%的受訪者認為臨床指標無法反映本身對復原的期待。因此我們應該設立對病人有意義的目標,像是能再次踢足球或能跟孫子一起坐在地板上。其實這類目標的背後仍然可以連結到一些臨床可以監測的項目。另外我們還能用數位工具去幫助病人設立階段目標和測量進步的幅度。

2. 改善生活品質:醫護方所制定的計畫對於病人來說,常常是很難配合而且不完全適合個人情境的。經由3C產品的使用,加上AI、機器學習和大數據去分析個人資料,病人比較容易獲得實際且可行的指引,幫助他們把治療結合到生活中。利用科技,病人遵循治療計畫的順從性可增加3.5倍。

3. 協助獲得其他病友的意見:少於1/3的受訪者表示曾閱讀過醫師給的藥物和病情追蹤的資訊。病人更常向其他病友請教相關的經驗和建議。醫護端應該協助病人取得並評估這些資訊。

4. 復原過程的個人化:雖然醫護端計畫了層層推進的治療過程,病人的動力卻不會是穩定、持續的,甚至可能停頓或倒退。重點是提供個人化的鼓勵,讓病人可以找回前進的方向。

5. 協助把疾病影響最小化:沒有把可治療的症狀改善、或利用複雜死板計畫和嚴格要求,會增加病人有無力感。把疾病症狀和影響減到最少,可以有效增加復健計畫的遵從性和成效。

6. 請聽聽我的故事:七成的受訪者表示,他們與主要照護者沒有病情之外的額外溝通。Engagement應該要能捕捉到生活中與醫療史相關的事件,補足病歷缺少的部分,提供雙向溝通的管道以及相關潛在的風險。

7. 協助我度過試驗期:當病人試著將治療結合到生活中時,會經過一連串的試誤,有47%的受訪者曾在處方藥的服用時間和劑量上做過試誤的調整。Engagement應該給予病人個人化的協助,例如用直白的言語說明藥物使用方法。

8. 協助評估原因和效果:當病人以主觀感受衡量復原程度時,工具可以幫助他們了解客觀的指標和治療反應的連結。

9. 協助連結到支持系統:病人的復原過程也會受到家庭和社群的人際關係影響。Engagement可以幫助他們連結和獲得其他系統的支持。

現今的數位科技能夠幫助醫療機構建立這些warm care的要素。像是AI和擴增實境天生就具有適應性和擴展性。他們可以從病人的實際活動學習到什麼是正常的流程,並且給予醫病雙方即時的回饋。產品和場所的連結可以幫助病人在家也能自我監測。這些工具進步很快,也獲得越來越多消費者(包括FDA)的接受。在實際應用這些科技之前,醫護人員必須了解到,Engagement的品質來自於病人定義的目標、個人化的指引和賦予自主性的選擇和工具。先有上述的前提,科技工具的投資和理想療效才有實現的可能。

參考文獻:Peter Borden and Charlotte Vangsgaard. Patient Engagement: 9 Ways to Engage Patients on Their Own Terms (https://hitconsultant.net/2018/09/17/patient-engagement-goals/)

14/05/2019

AI人工智慧的創新與防弊

AI 人工智慧的創新與防弊

冠賓
中國醫藥大學  精神醫學及神經科學教授

無論是日常的購物習慣,還是在社群媒體發表過的言論,凡走過必留下痕跡。中國將全面推行「社會信用系統」,這套AI科技為基礎的演算法決策(Algorithmic-decision)監控系統,可以將老百姓的一言一行全都將轉換成分數,在試用階段已經禁止多達兩千三百萬人次購買旅行票券,不被允許自由旅行。

記得中學科學實驗組裝收音機、電動馬達、甚至Apple II電腦,我們很清楚這些設備的原理和運作,有興趣的學生也都能寫上幾則程式語言,來執行特定的功能;然而現在電腦和應用程式的複雜性,已經遠遠超過常人可以理解的範圍了,在演算法的黑盒子裡面,隨著程式更新一代代演化下去,最後「社會偏見、人權違害、甚至人類健康」的運算過程會變成「隱形」、沒有人可以理解、等到令人擔憂的結果出現了,甚至沒有人需要負責任。

世界最頂尖的科學期刊「自然(Nature)」在最新出刊(2019年5月)的一篇文章中,哈佛大學的法學教授Yochai Benkler 就提出目前人工智慧(Artificial Intelligence,縮寫為AI)發展的相關隱憂。他提到,科技公司(例如Google、Apple、YouTube…等)在AI的研發和創新上,佔有舉足輕重、甚至有淩駕所有政府和非營利企業的趨勢。企業在主導未來AI的發展方向時,不可避免地會用自己已經掌握的數據和影響(權)力,以對自己有利的方式,來評估或制定「自己企業的系統如何對社會和道德衝擊」,然後寫成程式演算的原則。在可見的未來,演算法決策系統(Algorithmic-decision systems)將觸及我們生活的每個角落:醫療和保險;金融和運輸;國防、治安、新聞、政治和廣告…等等。這一切的演算,如果一開始都是以某企業或特定團體的利益而設計時,演算法必然偏離公共利益 。由於演算法是針對現有數據所進行的機器訓練,因此除非人們有意識地設計防弊措施,否則未來系統有可能會讓「不公正永久化」。

然而,每當政府涉及管理或防弊,絕大部分都是站在「阻擋科技發展和社會進步」的一方。例如,政客為了計程車司機或弱勢勞工的選票,就會阻止Uber或機器化的推動,最可悲的是,政客有能力了解並阻擋的科技,都是已經很成熟、穩定、對未來沒有危害的科技。針對AI發展可能對未來人權或公平的危害,政客根本沒有能力理解,更不要說擬定高瞻遠矚的防弊措施。

台灣的科技和教育有很好的基礎,未來在AI的發展上有很好的機會,政府如果要避免總是站在對立阻擋科技進步的角色,並引領企業保持在「利己和利他的平衡點」,一定要戒除「凡事用法律和管理」慣性,改為「借重人文、理性、數據和科學」的精神。例如,政府部門應該有意識性地去補助大學和研究機構,進行未來AI科技在各個領域影響的獨立研究,而且這不應該只是科技部、經濟部、衛服部、教育部的工作,更應該是文化部、內政部、外交部、國防部、法務部…等全面部門的工作;此外,未來政府應該要跨企業和部門研議,如何合理堅持企業分享足夠的數據,來防止企業發展AI走火入魔,進而造成不可預測的影響。





參考資料:
1. Yochai Benkler. Don’t let industry write the rules for AI. Nature 2019; 569: 161. (https://www.nature.com/articles/d41586-019-01413-1)
2. Yuval Noah Harari. Chapter 3: LIBERTY; 21 Lessons for the 21st Century; Spiegel & Grau (2018) ISBN 9780525512172.
3. 中國計畫明年將全面推行,以大數據科技為基礎的「社會信用系統」 (https://www.facebook.com/ptsworldnews/videos/317783272252179/)
4. One Month, 500,000 Face Scans: How China Is Using A.I. to Profile a Minority
NYTimes April 4, 2019 (https://www.nytimes.com/2019/04/14/technology/china-surveillance-artificial-intelligence-racial-profiling.html?)
5. San Francisco Bans Facial Recognition Technology (https://www.nytimes.com/2019/05/14/us/facial-recognition-ban-san-francisco.html
May 14, 2019)