兒童及青少年的憂鬱症：社會和家庭的溝通、同理、以及污名化

中國醫藥大學 安南醫院副院長

精神醫學及神經科學教授

身心介面實驗室主持人

爸爸媽媽不來看醫生，只好我自己來看呀！

在台灣，青少年是憂鬱症的好發族群，每15人幾乎就有1人受憂鬱症所苦，而當青少年有自殺念頭時，只有十分之一會告訴父母親。你我都有可能陷入這個藍色風暴。 你我都有可能陷入這個藍色風暴。這則3分鐘動畫，帶你「理解憂鬱症」、「看見憂鬱症」，然後進一步「關心」、「陪伴」憂鬱症的親友（https://youtu.be/Q967zvmvu14 ）。 

行醫以來，我覺得兒童青少年的精神病理診斷和治療最複雜，也是最困難的領域。然而，這類的患者到門診就醫的比例，近年急遽升高，雖然個人多年行醫的醫院正好地處文教區，但面對愈來愈多國中和高中生獨自前來精神科就醫，也讓我倍感壓力。

面對這些未成年的小病人，建立好關係之後，我都一定會討論，「父母親陪同未成年患者就醫」的必要性。然而，我不知道其他的醫師，如果聽到小病人有下列的反應，大家會如何面對？

• 「我媽媽如果知道我看精神科一定崩潰」

• 「我爸爸對憂鬱症的觀念是污名化」

• 「父母親非常排斥精神科，他們對憂鬱症的了解都是過時而且是錯誤的」...。

基本上，在家長沒有出現之前，我都會以非藥物治療為首要考慮，這是最重要的原則。由於看診的醫藥費對未成年病人也是很大的負擔，所以我會一開始就花很多時間，教導小病人，如何和家長溝通，把家長帶來診間。家長到了診間之後，我都會說服家長，提供經濟協助、並學習接受小病人單獨進來診間看診。

• 常見身心疾患的衛教文章
  https://cobolsu.blogspot.com/2019/08/blog-post.html
• 我們需要一個全民抗憂鬱運動
  https://cobolsu.blogspot.com/2019/07/blog-post.html
• 污名化
  https://cobolsu.blogspot.com/2014/01/blog-post.html
• 天然的抗鬱物質─深海魚油
  https://cobolsu.blogspot.com/2015/02/ifn-cifn-omega-3-pufas-biological.html
• 憂鬱症病理診斷和治療的種種迷思
  https://cobolsu.blogspot.com/2017/04/blog-post.html
• 給關心孩子是不是自閉症（ASD）的家長的一些提醒
  https://cobolsu.blogspot.com/2019/10/asd.html

產後憂鬱症是可以治癒的

產後憂鬱症是可以治癒的 

中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
安南醫院副院長、憂鬱症中心主持人
身心介面研究中心主持人

日劇女神竹內結子驚爆死訊，享年40歲，目前警方初判為輕生，由於竹內結子1月才生了兒子，因此有不少人認為可能是罹患產後憂鬱症。之前媒體也曾報導一位產後憂鬱症婦女，因為跳樓輕身被先生及時抓住才獲救送醫，但在精神病房治療數週後出院，出院後隔日又在先生的面前第二度跳樓，不幸身亡。 

憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告，憂鬱症是本世紀戕害人類健康，造成人類失能最重大的疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」，但卻常常被忽略，也很少被早期發現。憂鬱症造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有三分之二的憂鬱症患者曾經企圖自殺，而十分之一的憂鬱症患者不幸死於自殺。

在臨床上，孕產期的婦女是憂鬱症的高風險期，而面臨治療的婦女都會擔心：「藥物會不會造成胎兒長期的影響」、「藥物會不會透過乳汁而影響到小baby」……。其實大部分抗憂鬱的藥物對孕婦或胎兒都沒有明確的危險性，如果病患曾經對藥物有不錯的療效，醫師可能仍會建議繼續服用藥物，並謹慎監測母親及胎兒的健康。

然而，對於新生命充滿期待的準媽媽，有時候連咖啡、茶、刺激性的美食都忌口，更何況是藥物。很多病人都會問醫師，「除了吃藥，還有沒有其他輔助的方法可以的改善病情」？如果強烈拒絕使用藥物，那麼「心理治療、運動、光照、營養補充品、甚至經顱磁刺激術…等整合性的治療，到底對憂鬱症有沒有幫助」？

正統醫學首重實証，而實証醫學又以「隨機分配且有控制組」的研究最為可信。憂鬱症的治療中，因為藥廠可以投入研發實驗的經費最高，而且政府對藥物上市的規範也最清楚，所以「抗憂鬱症藥物」實証研究資料最為豐富。其次，「心理治療」雖然缺乏很好的「隨機分配且有控制組」的研究，但由於臨床效果明顯，也被廣泛接受。至於其他療法是否建議病人實踐，也都應該根據實証醫學的結果。

以營養療法為例，筆者團隊曾經和英國及日本多所精神醫學研究機構合作，運用Omega-3不飽和脂肪酸（即俗稱的深海魚油），進行懷孕婦女及產後之精神疾病治療的臨床實驗。我們利用嚴謹的雙盲臨床試驗方法，發表在國際知名期刊的結論發現，深海魚油對於憂鬱症懷孕婦女及特定的產婦憂鬱症之預防，有顯著性的效果。由於精神科用藥在孕婦及產後使用上一向極具爭議，因此這一系列論文，對於精神醫療有相當重要的貢獻，也被歐美憂鬱症治療指引及教科書所引用。

對於「運動、光照、和魚油」，我們都可以找到支持這些建議的「隨機分配且有控制組」的傑出研究，但是也有另外一些研究並不支持，或者某些研究方法根本不適合臨床上的建議（例如：特定認証的運動訓練師、特殊的營養素組合或劑量、特殊的光照儀器…等等）。因此，臨床醫師要能夠傾聽病人的期待，思考「研究結果轉譯到臨床運用的可行性」，指引病人促進健康。

精神醫學專科訓練的現狀與未來：由專科醫師考試談起 (演講大綱)

蘇冠賓

台灣營養精神醫學研究學會 理事長
中國醫藥大學 安南醫院副院長

中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授、身心介面實驗室主持人

醫學無論是臨床或教學，精神醫學是主觀性最高的學門；而現代醫學隨著生物科技之發展而突飛猛進，使得醫療中的主體「病人」顯得更加渺小，因此加諸人文關懷的現代醫學教育已為世界潮流。

身負醫學教育重任的老師，我們也應思考：精神醫學的專科訓練內容，是否已經跟不上二十一世紀的腳步？精神醫學的訓練在醫學極限和人權檢驗的標準上，要如何更加「系統性地」在訓練計畫中強調「思辨」的過程？在診斷上如何強調「全人的觀點以及病理學的探索」？在治療上如何強調整合性的全人治療？在實務上要如何避免「自陷於健保給付的規定或制式的治療準則」？

本次講座一方面透過比較各國精神專科醫師考試和訓練，他山之石，可以攻錯。一方面討論專科醫師考試方式如何形塑的專科醫師未來終身學習模式，借以防止因為考試和考官的偏見，進而誤導訓練方式。最後討論專科訓練的核心價值，而如何評核專科訓練對核心價值的成效，將是是學會的挑戰，並以「教學主持人(推動人) 是訓練品質的最終關鍵」做為總結。

參考資料

1. 醫學生臨床教學的的第一步http://cobolsu.blogspot.com/2018/03/blog-post.html
2. 臨床精神醫學的個案討論和報告http://cobolsu.blogspot.com/2017/03/blog-post.html
3. 增進病患對治療的積極參與https://cobolsu.blogspot.com/2019/05/patient-engagement.html
4. MD/PhD醫學教育的「千里馬計畫」https://cobolsu.blogspot.com/2019/02/mdphd.html
5. 強制治療是「保障」或「危害」人權？https://cobolsu.blogspot.com/2016/04/blog-post.html
6. 憂鬱症病理診斷和治療的種種迷思https://cobolsu.blogspot.com/2017/04/blog-post.html
7. 全人觀點的精神病理診斷與治療 https://cobolsu.blogspot.com/2015/12/blog-post_15.html
8. 醫界應正視台灣BZD藥物的濫用https://cobolsu.blogspot.com/2018/02/blog-post.html
9. 複雜性症病的謎題需要人工智慧來破解https://cobolsu.blogspot.com/2015/11/blog-post.html
10. 醫糾、醫鬧與醫暴https://cobolsu.blogspot.com/2015/03/blog-post.html
11. 為什麼要質疑、反對、抹黑精神醫學？https://cobolsu.blogspot.com/2015/04/blog-post_77.html
12. 精神醫學的訓練員額縮減與人才的流失https://cobolsu.blogspot.com/2013/06/blog-post.html

《The Unspeakable Mind》推薦序—從現代人常見的心理痛苦談創傷與復原

《The Unspeakable Mind》推薦序

從現代人常見的心理痛苦談創傷與復原

蘇冠賓

台灣營養精神醫學研究學會 理事長
中國醫藥大學 安南醫院副院長

中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授、身心介面實驗室主持人

日本女摔角手木村花在真人實境秀《雙層公寓》中急速暴紅、人氣急升，原本擁有美好未來，可能成為日本新世代女子摔角巨星，然而卻疑不堪網路欺凌自殺身亡，終年22歲。台灣每二十個人至少有一個人受到「創傷後壓力症（PTSD）」所苦，創傷和壓力會直接影響的生理功能，造成腦部警報系統失調、壓力荷爾蒙異常及免疫功能的失衡。PTSD不只是心靈與大腦的問題—它跟我們的身體健康還有生命品質是交織在一起的，也受到文化與社會潛藏病灶的影響。

一般人就醫的原因超過一半是因為胸悶、呼吸困難、疲倦、腸胃不適、頭痛、暈眩、疼痛或失眠等等。但經醫師診視後，只有約兩成的患者可以找出身體上的原因來解釋（即器質性病因），大部份查不出原因的則大多是所謂的焦慮症患者。「創傷後壓力症」是一種嚴重的焦慮症，流行病學調查發現，每二十個人當中至少有一個人受到「創傷後壓力症」所苦。由於台灣社會對於「天災、人禍、心理創傷、虐待和忽視」的認識不足，大多數這類患者都沒有得到適當的診斷與良好的治療。

「沒有經歷過地震火災之類的天災、或被性侵或恐攻的人禍，是不是就不會得到創傷後壓力症（PTSD）？」俗話說：「一朝被蛇咬，十年怕草繩」，但是大多數的人並沒有直接被蛇咬的經驗，那對蛇的恐懼又是從何而來？有一個很有名的實驗是在實驗室圈養的獼猴，第一次見到蛇的時候，表現出來的是好奇多於害怕，但是在牠們看過野生獼猴見到蛇所反應的恐懼行為後，很快就「學習」了恐懼蛇的「反應」。另一個實驗也顯示人類的嬰兒在初次見到蛇也不會展現害怕，因此多數學者認為生物對危險的厭惡與恐懼，不一定要透過親身的經歷，也可以經由受到他人對危險（在這種情境下，例如蛇、蜘蛛、血…等很「弔詭地」成為非制約刺激US）的厭惡與恐懼的反應（此時眼神、表情反而成為制約刺激CS）所制約而「習得」心理的恐懼或創傷（意即制約反應CR）。由此可知，在意他人的看法是人類內建的本能，卻也是造成「心理創傷」不可或缺的機制。

創傷和壓力會直接影響生理功能，造成腦部警報系統失調、壓力荷爾蒙異常及免疫功能的失衡。PTSD不只是心靈與大腦的問題—它跟我們的身體健康還有生命品質是交織在一起的，有時更受到文化與社會潛藏病灶的影響。在網路e世代，前所未有的自由讓人際互動不受時間與空間的限制，界線模糊且難以阻擋恣意的侵入，因而也使得霸凌行為的創傷更加無所限制、變本加厲！原本在校園中的恃強凌弱、以大欺小的惡霸，現在則變成虛擬世界的鍵盤流氓、藏鏡下的酸民，這類的霸凌行為帶來極大的傷害，受害者不限於人格正在發展的青少年，成熟的受害者也不少。

由於健保制度的費用給付結構偏差，台灣醫療體系已將藥物做為身心治療最主要的選擇，忽略了其他重要的輔助療法，更大的隱憂是把所有資源放在「等疾病出現再來治療」，而非「在疾病出現前就先預防」。因此，《難以啟齒的心》一書的出版，就是要喚醒社會對於創傷衝擊的重視！作者謝莉・珍恩是世界上創傷壓力領域以及整合治療最重要的專家之一，她是美國國家創傷後壓力症候群中心的研究員，也是史丹佛大學醫學院精神醫學與行為科學系的臨床副教授，論文與評論則曾發表在一流的科學期刊和報章雜誌。書中許多案例都提到「生命早期的創傷」或者「親密關係中生理和精神暴力」，都是我日常看診中愈來愈常見的議題；而書中介紹的療法無論是「精神藥物」或是「以身體為焦點的心理治療」，也都是臨床上對患者最有效的模式。

我衷心希望透過這本《難以啟齒的心》，能開啟專業人士及社會大眾對創傷的治療與預防具備正確的態度和觀念，影響醫學新知與科學發展。我非常樂意將此書推薦給所有關心「創傷後壓力症」的患者及照顧者，更期許台灣社會能力倡身心疾病的預防與治療。

註：根據ExpertScape的統計，蘇冠賓教授是台灣「憂鬱症」以及「生物精神醫學」研究領域中排名第一的專家（www.expertscape.com/ex/depression/c/tw）；他也是世界知名的營養精神醫學研究權威，根據h-index論文引用排名，蘇教授在omega-3脂肪酸於憂鬱症的研究領域之引用指標，排名世界第一（https://sites.google.com/site/omega3su/home/research-introduction）。

《建議書單》大腦保健營養學及營養精神醫學

蘇冠賓

台灣營養精神醫學研究學會 理事長
中國醫藥大學 安南醫院副院長

中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授、身心介面實驗室主持人

一、張立人。大腦營養學全書（2017），商周出版社，台北。《大腦營養學全書》推薦序文

二、Guu TW, Mischoulon D, Sarris J, Hibbeln J, McNamara RK, Hamazaki K, Freeman MP, Maes M, Matsuoka Y, Belmaker RH, Jacka FN, Pariante CM, Berk M, Marx W, Su KP*. International Society for Nutritional Psychiatry Research (ISNPR) Practice Guidelines for Omega-3 Fatty Acids in the Treatment of Major Depressive Disorder. Psychotherapy and Psychosomatics 2019;88(5):263-273. [Editor’s Choice – Free Access] 中文說明：天然的抗鬱物質之臨床應用指引。國際營養精神研究學會的專家小組，制定臨床使用n-3多不飽和脂肪酸在憂鬱症的治療指引。

三、William J. Walsh (譯者蘇聖傑)。營養的力量：修復大腦的關鍵元素 (NUTRIENT POWER: HEAL YOUR CHEMISTRY AND HEAL YOUR BRAIN，2016) ，博思智庫，台北。《營養的力量》推薦序文

四、Chang JP, Su KP*. Nutrition and immunology in mental health: Precision medicine and integrative approaches to address unmet clinical needs in psychiatric treatments. Brain Behavior and Immunity 2020 Mar;85:1-3  中文說明：蘇冠賓教授和張倍禎醫師受邀擔任國際期刊《大腦，行為和免疫 (Brain, Behavior, and Immunity) 》的客座編輯，號召全球營養精神醫學的專家發表論文，並集結收錄15篇重要的研究論文，發表關於這領域最新的研究。

五、Sarris J, Logan A, Akbaraly T, Amminger GP, Balanzá-Martínez V, Freeman MP, Hibbeln J, Matsuoka Y, Mischoulon D, Mizoue T, Nanri A, Nishi D, Ramsey D, Rucklidge JJ, Sanchez-Villegas A, Scholey A, Su KP, Jacka FN. Nutritional Medicine as Mainstream in Psychiatry. Lancet Psychiatry 2015 Mar; 2(3): 271-4. 國際營養精神醫學研究學會ISNPR發表在刺絡針期刊之創會宗旨「營養醫學成為精神醫學的主流」

六、Sarris J, Logan A, Akbaraly T, Amminger GP, Balanzá-Martínez V, Freeman MP, Hibbeln J, Matsuoka Y, Mischoulon D, Mizoue T, Nanri A, Nishi D, Ramsey D, Rucklidge JJ, Sanchez-Villegas A, Scholey A, Su KP, Jacka FN. International Society for Nutritional Psychiatry Research consensus position statement: nutritional medicine in modern psychiatry. World Psychiatry 2015 Oct; 14(3): 370-1.  國際營養精神醫學研究學會ISNPR發表在「世界精神醫學期刊」之共識聲明。

七、Firth J, et al.  The efficacy and safety of nutrient supplements in the treatment of mental disorders: a meta-review of meta-analyses of randomized controlled trials. World Psychiatry 2019. PMID: 31496103

八、Jacka FN, et al. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the 'SMILES' trial). BMC Med. 2017 Jan 30;15(1):23. doi: 10.1186/s12916-017-0791-y.
PMID: 28137247 

九、LaChance LR, Ramsey D. Antidepressant foods: An evidence-based nutrient profiling system for depression. World J Psychiatry. 2018;8(3):97-104. Published 2018 Sep 20. doi:10.5498/wjp.v8.i3.97

十、如何分辨「健康食品和另類療法訴求療效」之不實廣告？ 有很高比例會自癒的疾病，會令人誤以為投給的治療有效，然後就熱心 (過度) 推廣。在新冠病毒疫情最緊張的時侯，很多醫師也急了，輕易推薦未經驗証的藥物或治療，忽略了自癒病患的比例更高，忘記療效的黃金標準是雙盲的對照組試驗。


十一、巨大規模的研究，為何還是偵測不到複雜疾病中的治療或預防效果？本文的目的是要解釋，研究者如果想要証明「單一治療對複雜疾病有效」是困難的；反之，想要証明「無效性」是非常容易的，因為治療和安慰劑的差異量很小，任何試驗上的瑕疵都可以讓微弱的差異被遺漏。重點是：（1）對於「治療有效的個案，千萬別因為一些研究結果無效的報導，輕易停止自己有效的治療」；（2）不要「因為一些研究証實某項治療有效，就過度樂觀地轉換過去不見得合適自己的治療」。