28/09/2021

《憂鬱是因為你的大腦生病了》推薦序 — 破除憂鬱症的迷思,利用實証的整合治療促進大腦健康

 《憂鬱是因為你的大腦生病了》推薦序

破除憂鬱症的迷思,利用實証的整合治療促進大腦健康


蘇冠賓 教授


中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授


台灣引頸企盼多時的憂鬱症衛教專書終於問世!

憂鬱症已經成為本世紀戕害人類健康、造成人類失能最嚴重的疾病,面對全球憂鬱症所帶來的重大負擔,台灣民眾對憂鬱症成因,大都自有一套夾雜宗教、社會、經濟、政治等非醫學的見解,而對於精神疾病的治療,很多人心中對醫學和專業都有不同程度的懷疑。相對而言,民眾在內、外、婦、兒、癌症、及其他專科疾病,比較不會有這類主觀的偏見。憂鬱症的病人和家屬在這些基本常識上的教育不足和認知錯誤,會造成憂鬱症防治兩大障礙殛待跨越:一、僅兩成憂鬱症患者就醫,二、藥物治療之外的療法嚴重缺乏。

為什麼憂鬱症患者不願就醫?最主要的原因是從社會大眾到醫療專業者,都充滿了對憂鬱症錯誤的迷思,這包括:(一)、媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化(stigmatization)」,引發患者潛意識的否認;(二)、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣,仍能耗盡加倍的心力去維持生活和工作表面正常,使周遭親友無法察覺;(三)患者最常表現的並不是情緒或心理不適,反而較常以「非特異性的身體症狀(例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞等)」來表現;(四)憂鬱症的病理特質常被誤解,有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度。《憂鬱是因為你的大腦生病了》一書以對話式的輕鬆口吻,有效傳遞憂鬱症診治最核心的知識,讓讀者透過完整和詳盡的說明和陳述,一一破除針對憂鬱症常見的錯誤觀念。

此外,目前醫學對「治癒憂鬱症」仍束手無策,以藥物為主的治療模式幾乎停留在數十年前單胺藥物發明的時代,數十年來不見突破性發展。根據全世界最大規模的憂鬱症臨床研究(STAR*D)的結果顯示:在為期三個月的「第一線血清素抗鬱劑」嚴謹治療下,只有27%病情緩解;而當病患持續配合為期一年「四階段、合併藥物及非藥物的治療」之後,竟仍有三分之一的病人沒有改善!如果再考慮上治療中的安慰劑效應,那麼目前銷售最好的第一線抗憂症藥物,需要治療位病人,才能產生和安慰劑的差異,在設計嚴謹的臨床試驗中,科學家要收集數以百計的病患,才能証實抗憂症藥物的療效。簡言之,複雜的憂鬱症若只靠藥物來治療,無非緣木求魚。

心身科在歐洲非常發達。以德國為例,他們在住院中提供精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激療法、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療、專注於運動的心理治療 (KBT)治療、肌肉放鬆訓練、運動治療等,所以有50%的病患完全不用藥物治療,無論是因病請假住院看診或醫療費用,都在社會認同、法律保護、和醫療保險給付之下被照顧。然而,台灣因為健保制度的限制,預算不足的醫療資源絕大部分都集中在藥物治療和急性控制,非藥物的身心治療之健保給付不合理,自然就無法照顧到心身病患整合性治療之需求。透過《憂鬱是因為你的大腦生病了》一書在憂鬱症整合性治療的介紹,民眾將更加認識「經顱之磁刺激、電刺激、光刺激、營養精神醫學」等,這些在國外已盛行多年的重要治療選項,一起來推動台灣「更安全有效、更創新整合、更有尊嚴」的身心治療。(更多身心保健文章可參考蘇冠賓醫師部落格:https://cobolsu.blogspot.com/







《Head First》推薦序 — 大腦保健是二十一世紀最重要的醫學難題

 「頭過身就過」-大腦保健是二十一世紀最重要的醫學難題

蘇冠賓 醫師


中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授

 

現代醫學隨著生物科技之發展而突飛猛進,使得醫療中的主體-「病人」顯得更加渺小。英國精神科醫師桑豪斯的大作《Head First: A Psychiatrist's Stories of Mind and Body》,記錄多年來治療疑難身心病例的經驗,用深切同理心和詼諧幽默感,揭露醫學教育和醫療體制最具爭議的問題—醫學「生物化、物質化、專科化」的巨浪淡化了「以人為本」的基礎。身負醫學教育重任的老師,我們不禁思考:在面對醫學困境上要如何強調「思辨」的訓練?在疾病診斷和治療上要如何強調以病人為中心的視角?在保險給付和效率掛帥的潮流中要如何保有人本精神?

大腦是人類最重要的器官,桑豪斯用Head First做為書名,取「頭過身就過」和「大腦最重要」的雙關語意。的確,想像一位腦癌病人A,接受了全身損傷B病人的大腦移植,到底是「A病人接受腦移植或B病人接受了身體移植」?人之為人在於腦那個器官,抑或是大腦所搭載那看不到的心靈?未來科技複製的大腦是成品,抑或是接下去的「經歷發展、習得能力、累積經驗、形成人格」才是成品?完美大腦是沒生病、精準如電腦的腦,抑或是如莫札特、愛因斯坦、修女特瑞莎等具有絕妙創意高貴心靈的腦(但他們都有精神病)?

桑豪斯在書中舉許多現代人最常見的身心健康問題(憂鬱、疲憊、輕生、體重、疼痛),來說明身心並重的全人醫學之重要。我們常常納悶:「非常注重養身保健,為什麼還是失眠疲憊」、「事業成功家庭美滿,為什麼卻不快樂」。在科學日新月異的二十一世紀,醫學將只剩下大腦的難題,而藝術、哲學、靈性滿足、甚至生命的意義之問題,也可能會變成大腦健康的議題!

「得天下英才而教育之,一樂也」,在大學醫院工作不但行醫救人,更能和聰明絕頂又努力不懈的學生、醫師及教授一同學習。因此我經常看到社會上認為最頂尖的天之嬌子、最有成就的教授、名醫,反而最容易陷入嚴重的身心問題。我常常勉勵醫學生和研究生「預防重於治療」,及早養成良好的健康型態,以身作則,照顧好自己的大腦,才能給家人、學生、及病患更全面的照顧!

(註:根據ExpertScape的統計蘇冠賓教授是台灣「憂鬱症」以及「生物精神醫學」研究領域中排名第一的專家;蘇教授長年投入精神醫學的大腦研究,更多身心保健文章可參考蘇冠賓醫師部落格:https://cobolsu.blogspot.com/




04/09/2021

不只要睡七小時,還要多做夢!兩篇重要研究啟發養身之道

 蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授

用科學來了解睡眠的歷史並不長,在生物學成為主流之前,智者就對於不同於真實存在的的「第二種存在」、不同於清醒和睡眠的「第三種意識」的「作夢」,既感好奇也很有興趣。佛洛依德用唯心論和潛意識理論把「夢的解析」推廣到極致,而在那之前,夢境是和靈界相通的方式,利用「作夢以獲得天啟或神諭」的唯靈論點是最能令人接受的說法。

人為何需要進入關機狀態?對於生物而言,這不僅是浪費三分之一的時間,更是對於生存極為不利的狀態。從科學觀點,睡眠,不是大腦關機狀況,這每天七、八小時的光陰不但沒有被虛擲,還是維持生存及生理功能的重要過程

作夢時也在清除腦中廢物!

Brain "washing"— Dreaming matters! (Tsai CJ et al. Cerebral capillary blood flow upsurge during REM sleep is mediated by A2a receptors. Cell Rep. 2021 Aug 17;36(7):109558.)

最近研究人員利用螢光染料及雙光子顯微鏡(two-photon microscopy)直接觀察非麻醉下小鼠大腦新皮質(Neocortex)中微血管裡的紅血球,同時測量了大腦中的腦電活動(EEG & EMG),來辨識小鼠的快速動眼期睡眠、非快速動眼期睡眠和清醒狀態。發現在快速動眼期睡眠 (rapid eye movement, REM) 時,小鼠腦部的微血管血流量增加,對於氧氣、營養的輸送和廢物的清除很重要,此機制與腺苷酸A2A受體 (adenosine A2A receptor) 有關,這個受體和癌症風險和免疫功能都有很重要的關係。

看來作夢真的很重要,有助記憶、防止失智、又可以做心理治療。



睡眠並不是大腦關機,生物的晝夜週期(circadian rhythm)在身心健康上扮演極為重要的角色。晝夜週期的正常運作,不僅是身心健康的重要指標、是大腦記憶功能的守門員、更是維持代謝、免疫、心血管、骨骼肌肉功能的重要生理機能。睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀,另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性,因此睡眠障礙的適當處置刻不容緩

睡眠時間與死亡率相關性呈現 "J" 型

Association of Sleep Duration With Mortality in Asia! A sleep duration of 7 hours was the nadir for associations with all-cause, cardiovascular disease, and other-cause mortality in both men and women. (https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2783717)

另外一篇臨床研究發現每天睡眠的時間是死亡率 (包括心血管死亡、癌症死亡) 的危險因子之一,其相關性呈現 "J" 型!在亞洲日、中、新、韓四國追蹤超過三十二萬位中年人,近十四年的研究發現,無論男女,「每天睡七小時最好,超過十小時的危險關聯性則爆表」!






28/08/2021

精神醫學臨床教學概念的外科化

蘇冠賓
中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授

「師徒制」在精神醫學的訓練愈來愈重要。精神醫學的本質似乎更像外科,或要更加「外科化」。原因是病人的精神病理不是從表面陳述或的問卷問題就可以診斷或治療的,病理學常藏在表層之下;診治工作更無法靠閱讀大量的教科書就可以做好,老師大量的臨床和示範教學是相當重要的關鍵,以下是精神治療和外科手術的某些對應。

精神醫學

外科學

建立信任、確定治療目標

術前溝通、知情同意

建立治療結構,減低阻抗

麻醉、無菌、進開刀房

進入個案內在世界,深入探索精神病理

切開組織,進入病灶,確定造成症狀的潛在病理診斷

心理治療 (個案自我強度和處理創傷深度的平衡)

切除範圍 (病灶範圍、個案身體狀況、割除和傷害的平衡)

重覆性療程

一次性切除病灶

回到現實面,會談Closing

止血、縫合、恢復

末來心理治療時,醫師有能力借重情緒辨識、即時連績性腦訊號和生理訊號

外科醫師有能力利用達文西和複合式手術室














18/08/2021

憂鬱症核心課程工作坊 (8) 病理學量化

蘇冠賓

安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授


由於到目前為止,醫學上並沒有客觀的檢驗或檢查來量化憂鬱症的嚴重度或治療前後症狀的變化,因此這堂課的內容,不只對於憂鬱症的臨床服務很重要,對憂鬱症的臨者研究人員,想要獲得準確的實驗數據,更是不可不熟悉的課堂。


本講座提到研究數據精準的祕訣,就是 (一) 病人良好合作和 (二) 評估者良好的會談訓練。各位知道病人加入臨床試驗,犧牲時間、金錢、忍痛抽血,是很了不起的貢獻;病人想到自己的犧牲可以造福全世界同樣病痛的病人,很少會拒絕簽下同意書。所以臨床研究者一定要以病患為中心把追蹤和評估做到最嚴謹;把研究做好,用精準的數據發表一流的論文,讓病人的犧牲是值得的。

本講座也將介紹 Harvard Medical School Depression Centers 使用的「結構式面談指南」,在身心介面研究中心團隊丁老師的協助之下,帶領研究生陳子力、黃英哲、曾佩瑜、柯嘉恩、陳苡萱、王品云等人翻譯而成,是哈佛大學憂鬱症中心在進行臨床試驗時的標準版。

我們可以看一下這個問卷:想像病人在會談者的處理下,合作放鬆,這時候進行HAMD面談的「一般原則」,就是盡量按照「結構式面談」的內容,精準而不要隨興地去詢問。

這樣聽起來是很簡單,我們利用機器人來問不是最好,的確,在病人合作的一般狀況下,機器人或許會比「自做聰明」的人問的好。不過,即使是結構性不要隨興,有經驗有訓練的評估者,還是比機器人好很多。原因是... ;又例如有經驗的會談者會發現,病人對於問題的認知不誤解,所以可以再用病人可以理解的方式,修改後再問。也會視病人的狀態或主訴,改變問題順序來加深會談的深度。例如...。

對於精神病理有經驗會談者,甚至在會議訓練的過程中,幫忙學生查覺評估的錯誤,利用會談技巧,微調同樣的問題,問出不同的答案。

有興趣報名憂鬱症工作坊者,請上網報名The 11th MBI International Symposium ( 第十一屆MBI國際研討會 on 2021/10/30-31 ):https://www.mbisymposium.org/

憂鬱症工作坊以短短的四小時,萃煉憂鬱症最核心的知識,提供最有效率的教育訓練:

  1. 憂鬱症的流病、臨床表徵、診斷 (蘇冠賓)
  2. 憂鬱症病因的生物精神醫學觀點 (楊延光)
  3. 憂鬱症病因之心理學及社會學觀點 (唐子俊)
  4. 憂鬱症之精神藥理學和臨床藥物治療 (林式榖)
  5. 憂鬱症之非藥物整合性療法 (周伯翰)
  6. 特殊族群憂鬱症、共病、以及自殺防治 (張倍禎)
  7. 利用細胞及動物模型來探索憂鬱症 (楊凱鈞)
  8. 精神病理學及其量化與測量 (蘇冠賓)