30/03/2018

醫學生臨床教學的的第一步

醫學生臨床教學的的第一步

蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

指導學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;接下來學生要能夠熟練地使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述,再根據主訴去評估及處理。如果已經詳細評估並處理病患的主訴,而病患仍環繞同樣的問題,學生可以再次練習如何向病人做更有效說明,或報告自己評估和處理的結果,讓病患和團隊一同討論。在初步處理病患開放式主訴的同時,學生也開始有機會培養對病患的核心病灶的敏感度,進而深入研習進階的專科會談、評估和檢查。


一、「打招呼、自我介紹(或介紹團隊)、並說明來意」如果有需要(例如病患緊張、有強烈的情緒),可以再加強一下以建立關係為目的的交談。

二、開放式的問題(「請問現在有什麼問題?有沒有什麼想要討論的?」
)
  • (A)聽過病人的主觀陳述,學生應該要能根據病患主訴去做評估(學習操作「問題導向的評估 Problem-oriented assessments」,例如頭痛、便秘、腹痛、失眠、疲倦...)。
  • 
(B)已經作過詳盡的評估和處置,病患還是停留在一樣的問題,表示病人沒有真正了解或滿意。所以學生不需要再重複操作一次「問題導向的評估」。這個階段如果學生想要學習如何有效解釋,可以重申「這些問題剛剛已經評估和討論過,我再跟你說明一次...」。或者如果學生想學習病情簡報,可以說明:「我跟團隊做一個簡單的報告,再一起來討論怎麼樣幫助你...」。這個部分,學生學習操作的是「有效率的溝通和說明、簡要個案報告、包括病人並以病人為中心的團隊病情討論」,幫助學生處理病患的問題、建立關係的基本技巧。
  • 
(C)如果學生沒有能力迅速完成這個步驟,以致於病患的基本的需求未受到初步處理,就難以進入精神病理診斷和處置(以精神科為例子)的第三及第四步驟。
三、「精確性會談(精神病理學導向)」:在初步處理完主訴之後,學生會進一步學習到進階的精神病理會談和評估。這個階段的會談技巧,都是具有「方向性、精確性、引導性、相對封閉式」之系列問題,也是真正探索病患內心病理狀態的菁華(如果在非精神科,則是精實的病史詢問和理學評估),一個傑出的臨床精神科醫師,在這個階段的問句和評估,可以比擬傑出的外科醫師般之精準。

四、「診斷及計畫」:這個部分對於學生而言是最困難、最有挑戰性的。如何綜合病患的臨床表現、優先處理緊急危及安全的問題、安排有效率的檢查、縮小精神病理的診斷範圍、並提出具體的治療計畫。更複雜的技能還包括,如何運用病人可以理解的語言來溝通、讓病患及家屬對自己的狀況獲得一定程度的了解、對後續處置有一定的共識、達到化解病患疑慮和不安的目的、對診斷和治療產生一定的信心。學生除予要有相當豐富的鑑別診斷能力、緊急病症處理技巧、疾病之藥物和非藥物治療的理論與實務的知識、更要能有效地和病患溝通,以確保治療計畫能夠順利執行。

  • 學生教學重點摘要:
  1.  落實完整之交班程序及內容,強調同學見習結束前一定要確實交班,於下一梯驗收交班成果(意即:被交班的下一組同學的一開始的臨床表現,是交班同學結業成績的重要部分)。
  2. 從第一日起,醫學生每天皆擔任團隊查房之第一線,住院醫師擔任主要之助教。
  3. 以每日之床邊教學做練習 、每週之會談教學做觀摩。
  4. 學生接觸病患的第一步,是從最基本的「打招呼(暖身)、介紹(自我及團隊)以及說明來意」紮實做好;使用開放式的問題,聆聽病人的主觀陳述;學習溝通之基本技巧「積極聆聽、不打斷鼓勵表達、開放式問句、正向回饋」。





13/02/2018

醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用


醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用
蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

酒醉或酒後駕駛的問題廣受重視,因為酒精導致認知功能下降,容易造成交通事故傷及無辜。然而,許多處方藥物對認知功能、協調性及操作能力的影響並不在酒精之下。因此,醫界應正視苯二氮平(Benzodiazepine, BZD)類藥物在台灣之濫用。
台灣「苯二氮平(BZD)」類藥物是否濫用?
1999年至今,台灣精神醫學專家學者共同主導一個重要跨國的醫學研究「Research on East Asia Prescription Pattern of Psychotropic Drugs (REAP) 」,比較中國、香港、印度、印尼、日本、韓國、馬來西亞、新加坡、台灣和泰國等亞洲各國的精神藥物處方,在數十篇傑出的論文中,關於台灣醫師使用BZD類藥物的多項結果十分令人關注!發表在2011年國際精神藥理期刊(IJNP)的論文顯示,台灣精神科醫師在治療急性思覺失調症的住院病患時,同時併用BZD的比例是69.4%,居各國的第一位,遠高於香港的29.9%或泰國的33.3%


台灣在治療急性思覺失調症的住院病患併用苯二氮平類藥物比例居東亞各國的第一位!


REAP跨國團隊在2017年發表的新論文,又從不同的角度指出同樣的問題:在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患(這是用藥上應理盡量避免使用苯二氮平類藥物的族群)中,台灣精神科醫師同時併用BZD類藥物的比例是69.7%,同樣高居各國的第一位,遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD的「勝算比(Odds Ratio)」在台灣是5.8倍!
台灣在治療老年憂鬱症病患併用苯二氮平類藥物比例居東亞各國的第一位!


REAP研究也顯示,亞洲國家的精神科醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好,遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中,顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD類藥物的比例僅僅10.6%(台灣目前沒有確實數據,但估計應該接近九成),而且其中64%的病患第二次就不再給BZD藥物(避免長期給藥),真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣目前沒有確實數據,但估計應該是美國數據的五十倍以上)!

美國在治療憂鬱症病患時併用苯二氮平類藥物比例估計是台灣的十分之一到五十分之一!


在歐美國家由於處方BZD類藥物的醫療糾紛頻繁,所以醫師普遍謹慎,甚至該用藥而不願意使用,所以可能因此病患得不到醫師處方,轉而攝取酒精,使得歐美國家酒癮問題比台灣嚴重。此外,亞洲或台灣在BZD使用上偏好的趨勢,也並不代表醫師不應該合理使用BZD,而精神科醫師也會為此類藥物的使用來辯護,例如「不治療的失眠比藥物危害更大」、「媒體不應污名化苯二氮平類藥物致癌、提高意外、增加住院死亡率等等,很多回溯性研究的因果關係不明」、「三高藥物治療也是長期使用,難道也有毒?也要病患戒除嗎」、「只要由精神科來開,民眾別怕安眠藥和鎮定劑!」然而,此類藥物使用標準應該要有良好實証來指引。
BZD及Zolpidem類藥物「治標不治本」,沒有醫學研究支持長期使用
苯二氮平(Benzodiazepine)類藥物在精神疾病應用最主要的藥理作用,是改善失眠和焦慮的症狀,造成加速入睡以及生理上鬆弛和心理上放鬆的效果。由於此類藥物作用快速,可以迅速解決患者的痛苦,再加上藥理上易產生耐受性(tolerance)的特性,所以是一種高度成癮性的藥物(一旦長期服用之後,很容易造成「依賴性」,而且停止服用就會產生難以忍受的「戒斷症狀」)。因為此類藥物主要的副作用是認知功能減低、嗜睡、眩暈、睏倦、乏力、精細運動不協調等,高劑量或混合使用則可產生肝臟毒性,如果病患因為依賴而長期使用此類藥物,就會提高各類生理疾病和意外事故的風險。
雖然BZD可以改善失眠和焦慮的症狀,但卻不能治療潛在的核心疾患。精神疾病中常見的憂鬱症、焦慮症、思覺失調和雙極性情感性的精神病症、或老年人器質性精神病合併行為症狀,都會有失眠和焦慮的症狀,但使用BZD不僅無法治療根本的潛在病因,短期使用有可能隱藏潛在疾病,長期更會惡化原始疾患的精神病理。
坦(Zolpidem)類藥物是新興的安眠藥物,與BZD機轉略有不同,但在減緩睡眠障礙的功能、副作用和造成成癮性的特性卻極為相似。Zolpidem和BZD類藥物「治標不治本」,就像「退燒藥」減緩發燒不適,除了暫時緩和症狀之外,根本沒有任何醫學研究支持長期使用。
台灣BZD類藥物為何濫用?
全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務「論量計酬的給付制度」有關。
所謂「論量計酬的給付制度」,就是診視病患的量愈多,就能得到愈高的醫療收入,這種制度原始立意良善,激勵優秀的醫師願意付出更多的時間和體力,去照顧更多需要「這位醫師」照顧的病患;然而,在台灣健保給付不合理低廉的現況下,卻也同時激勵某些醫師必須用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而Zolpidem和BZD類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀,讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感,同時造成依賴性,之後如果沒有服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方用藥。
當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆,想要減量或停用時,成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度,因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥,而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」,病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而,台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師,所以成癮問題不容易好好處置。

面對BZD類藥物的濫用問題,荷蘭曾經決定在200911極端採用全面「停止健保給付」的手段,結果,BZD用量遽減兩成!然而,此種做法在台灣是否有效?病患是否反而經由自費(不合法)的方式取得?是否造成更多藥癮延伸的社會問題,必須全盤考量。對於台灣特別複雜的BZD類藥物濫用問題,相關的醫學會例如精神醫學會、睡眠醫學會及成癮醫學會應該面對,集結專家的共識,提供政府相關單位的因應處理的方向
改善失眠和焦慮最標準的做法:「不是使用鎮定安眠藥」
睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀,另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性,所以,實証醫學對於失眠或焦慮的處置,第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患,絕對從來沒有把使用「鎮定劑或安眠藥」做為主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。而根據先前的REAP跨國研究也指出,在使用主線抗憂鬱藥物治療憂鬱症和焦慮症、或使用主線抗精神藥物治療思覺失調症、雙極性情感性精神病上,台灣的劑量都顯著低於亞洲多國,也就是有治療不夠積極之虞。然而,治療的積極性不夠的原因,可能又和台灣的健保制度有關:「台灣精神科醫師使用價格較高的主線用藥受到健保的限制,被迫只能採用低價的BZD類藥物來處理症狀」。
第二重點是非藥物治療:無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮,所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療,同樣受限於台灣的健保制度,忽略耗時費力的「認知行為治療」和「睡眠衛教」的給付,自然就沒有相關的訓練和資源可以提供
參考資料:
1.        Zhong XM, et al. Concurrent benzodiazepine use in older adults treated with antidepressants in Asia. Int Psychogeriatr. 2017 Dec 7:1-7. doi: 10.1017/S1041610217002563. [Epub ahead of print]
2.        Tor PC et al. Adjunctive benzodiazepine treatment of hospitalized schizophrenia patients in Asia from 2001 to 2008. Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Jul;14(6):735-45.
3.        Bushnell GA et al. Simultaneous Antidepressant and Benzodiazepine New Use and Subsequent Long-term Benzodiazepine Use in Adults With Depression, United States, 2001-2014. JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):747-755. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1273.



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