01/10/2015

台灣的憂鬱症治療,絕不能缺少整合性的模式

台灣的憂鬱症治療,絕不能缺少整合性的模式

中國醫藥大學 精神醫學教授 蘇冠賓

日前媒體大幅報導,在暑假的二個月內,有四位台灣科技菁英英年早逝的新聞,其中有兩位疑似自殺,且年齡都未滿五十歲。美國知名影星及喜劇天才Robin Williams前年自殺身亡,震驚世界,事實上,Robin Williams很早就公開罹患的憂鬱症,而且在積極治療之下,仍無法治癒這個疾病。



憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告,憂鬱症、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康,造成人類失能的三大疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」,但卻常常被忽略,也很少被早期發現。憂鬱症造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有三分之二的憂鬱症患者曾經企圖自殺,而十分之一的憂鬱症患者不幸死於自殺。

日前一位產後憂鬱症的婦女,因為跳樓輕身被先生抓住下肢才獲救送醫,在精神病房治療數週後出院,最令人遺憾的是,治療出院後隔日卻立刻又當著先生的面第二度跳樓,不幸身亡。顯然,目前醫學對「治癒憂鬱症」仍束手無策。根據全世界最大規模的憂鬱症臨床研究(STAR*D)的結果顯示:四千多位病患在為期三個月的第一線抗鬱劑嚴謹治療下,只有27%病情緩解;而且當病患很合作地配合為期一年「四階段、合併藥物及非藥物的治療」之後,竟仍有三分之一的病人沒有改善!



心身科在歐洲非常發達。以德國為例,住院病人有50%完全不用藥物治療,只接受身心治療,其中包括精神動力治療、認知心理治療、經顱磁刺激療法、光照治療、營養治療、藝術治療、音樂治療、Konzentrative Bewegungstherapie (KBT or Concentrative Movement Therapy)治療(一種專注於運動的心理治療)、肌肉放鬆訓練、運動治療等。7-8週的日間住院治療、10週的普通住院治療,無論是因病請假住院看診或醫療費用,都在社會認同、法律保護、和醫療保險給付之下被照顧。

台灣因為健保制度的種種限制,精神醫療全部都集中在藥物治療和急性控制,而提供的傳統住院和門診治療模式之照護範圍極為狹隘,不但效果不足、副作用顯著、更難滿足病患的需求和尊嚴;其中身心治療的健保給付不合理,造成醫療院所無法提供整合性治療。身心症(如焦慮症及憂鬱症)的門診和住院治療,並未與嚴重脫離現實感的精神病患區隔,造成身心病患不願就醫、中斷就醫、隱瞞身心健康問題。根據大數據資料庫分析顯示:台灣身心症患者不到15%就醫,而即使病患鼓起勇氣到精神科就醫的病患,有一半一個月內就不再回診。

國家政策把有限的健保支出用在住院和急性藥物療法,自然就無法照顧到心身病患整合性治療之需求;再加上很多醫師只能用藥、只會用藥、只相信用藥,最後長期追蹤到的患者,都只剩下「吃藥有效」和「想要拿安眠藥」那一類病患。這樣的惡性循環,使得台灣的身心病患即使有良好教育及經濟能力,還是得不到「更安全有效、更創新整合、更有尊嚴」的身心治療。由於政府對於「打著宗教靈性旗幟抹黑醫學、販售沒有科學驗證療法」的惡性醫療促銷,常常缺乏規範,無助無望的病患只好病急亂投醫,延誤病情,甚至走上絕路。

憂鬱症是複雜的疾病,然而台灣目前在健保制度的限制下,大多集中在急性期的住院和藥物治療,因此常常無法提供病患令人滿意的治療成果。為了改善病患的治療成效,當前世界的趨勢已經朝向憂鬱症的整合性治療,我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室(MBI-Lab)」的研究團隊,雖然早已利用n-3脂肪酸(俗稱深海魚油)、藥物治療、認知行為治療、團體心理治療、個別心理治療、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等療法,進行多項的抗鬱臨床研究,但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制,全都只能在實驗計畫中進行。因此,台灣的學術界和衛生主管機構,應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式,讓醫療人員有更充足的武器,來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。



4 comments:

  1. 一年211萬人…精神疾病就醫 健保心理治療僅1%
    2020-07-12 00:21 聯合報 / 記者羅真/台北報導

    https://udn.com/news/story/7266/4694952

    身心失衡人數增加,除了用藥,心理治療也非常重要。但衛福部健保署統計,台灣去年有二百十一萬人因精神疾病就醫,僅有百分之一使用健保給付的心理治療。坊間心理治療費用動輒數千元,醫師擔心病人沒有機會用到健保資源,又付不起坊間諮商費,無法處理身心壓力源,使病症反覆發作。

    健保給付多項心理治療項目,精神科醫師的執行一對一晤談,正式名稱是深度心理治療,一次僅四十分鐘,給付約一千至一千五百元。台灣精神醫學會副秘書長藍祚鴻說,部分精神疾病與患者生活及行為模式有關,無法只用藥解決困境。

    圈圈(化名)陸續被診斷為躁鬱症、解離性失憶症等,高中起服用安眠藥、抗鬱劑,但用藥數年未改善,惡化發展成邊緣性人格,多次自殘。她接觸馬偕醫院自美國引進的辯證行為療法,透過心理治療釐清情緒、觀察失控前兆且運用技巧中止失控等,治療兩年後不再用藥,第三年不用再心理治療。統計顯示,接受健保深度心理治療的比率低,且平均每位只進行二點五七次

    台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘與台灣營養精神醫學研究學會理事長蘇冠賓指出,美國二○○七年調查顯示,逾四成二憂鬱症同時接受藥物與心理治療;德國身心疾病住院者,若無立即自殺風險,近半數不用藥治療。

    三軍總醫院精神部兼任醫師楊聰財說,健保雖給付四十分鐘晤談,但不少醫師選擇開藥,甚至放棄申報健保,改設自費門診或外聘心理師合作拆帳。台北馬偕醫院精神醫學部主任方俊凱認為,健保應訂定心理治療適應症與合理給付費用與次數上限等,精準花在刀口。

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  2. 心靈破網1/兩百萬人精神病求醫 僅1%接受深度心理治療
    2020-07-11 20:09 聯合報 / 記者羅真/台北即時報導

    https://udn.com/news/story/7266/4694441

    衛福部健保署統計,去年全台逾211萬人因精神疾病就醫。 記者羅真/製表
    身心負荷失衡求診人數逐漸增加,衛福部健保署統計,台灣去年度高達211萬人因精神疾病求醫。在治療上,心理治療與藥物治療被認為角色並重,但目前平均百名病人,僅一人使用健保給付的40分鐘醫師晤談(健保正式名稱為深度心理治療)。

    醫師擔心,最怕病人沒有機會利用健保資源,又付不起坊間一兩千起跳、甚至高達數千的諮商費,未能根本性處理身心壓力源,使病症反覆發作。

    台灣精神醫學會副秘書長、草屯療養院院長藍祚鴻說,完整的精神醫學治療,應涵蓋生物(藥物或經顱磁刺激治療)、心理與家族社會面向的治療。有些疾病的發生與患者個人的生活模式及行為模式有關,個人生活模式如家庭或校園生活帶來的壓力,行為模式則是指個人應對壓力刺激的反應方式,這些困境均無法單透過藥物解決。

    繪本《親愛的,你多麼幸運》的文字作者圈圈,生於經濟弱勢家庭,自幼遭遇忽視、霸凌,陸續被確診躁鬱症、解離性失憶症等。她高中左右開始服用安眠藥、抗鬱劑等藥物,但吞藥數年並未根治,更隨年齡增長惡化發展成邊緣性人格,在20出頭歲、原應是充滿希望的年紀,卻多次自殘,心靈與身體滿布傷痕。

    幸運的是,她偶然接觸到馬偕醫院自美國精神醫學會引進的「辯證行為療法」。這種心理治療涵蓋50項幫助病人的技巧,像是教導患者釐清各種情緒,觀察失控前兆且運用技巧中止失控,討論如何累積正面情緒,學習分辨人際關係中複雜的目標,學習如何改善關係或建立新關係等。

    圈圈每周一次搭車北上接受這項治療,兩年後,她已進步到不再需要吃藥。第三年起,醫師評估她不用再作心理治療了。之後,她將自己曾迷失於黑暗、慢慢循光看見希望的心路歷程出版成冊,盼將這份能量傳遞給陷低谷的病人與家屬。

    台北馬偕醫院精神醫學部主任方俊凱說,院方為提供患者負擔得起的心理治療,嘗試彙整政府部門資源,申請健保給付以及其他部門計劃經費。像圈圈過去那樣的邊緣性人格個案、嘗試自殺個案或藥酒癮個案等,接受辯證行為治療均毋須自費,可安心在專業團隊的協助下重建身心健康,再造生命。

    不過,許多病人並沒有機會接觸到負擔得起且完整的療程。去年度健保數據顯示,接受健保給付40分鐘晤談的人數僅占我國精神疾病患者的百分之一,且接受治療者平均只進行2.57次。憂鬱症患者接受這項治療的比率仍低,重鬱症患者治療率為百分之三,輕鬱症患者為百分之一,平均治療次數同樣只有兩、三次。醫界普遍認為,這樣的數字偏低。

    對照國際,台灣憂鬱症防治協會理事長、林口長庚醫院自殺防治中心主任張家銘說,美國2007年醫療費用支出調查(MEPS)顯示,美國憂鬱症患者當中,只有五成一的人單用藥物,逾四成二的人同時接受藥物與心理治療,百分之六左右的人甚至只接受心理治療,沒有服藥。

    再看德國,台灣營養精神醫學研究學會理事長、安南醫院研究副院長蘇冠賓說,德國身心疾病住院患者若無立即自殺風險,近乎半數不以藥物治療,且全數接受心理治療或其他非藥物治療,如物理治療、正念療法、營養療法、經顱磁刺激療法等,健保皆買單。蘇冠賓說,「我國身心困擾人數與日俱增,政府應積極思考如何展有效的整合性治療模式」。

    接受健保給付醫師晤談(健保正式名稱為深度心理治療)人數,近五年增加八成。 記者羅真/製表

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  3. 心靈破網2/心理治療處方量低 醫界指健保結構鼓勵開藥
    2020-07-11 20:09 聯合報 / 記者羅真/台北即時報導

    https://udn.com/news/story/7266/4694439

    國人接受健保給付的醫師晤談(健保正式名稱為深度心理治療)的次數成長狀況。 記者羅真/製表
    心理治療被認為是身心疾病重要的治療方式之一,但國人接受治療比率似乎偏低,以健保給付的40分鐘醫師晤談(健保正式名稱為深度心理治療)為例,因精神疾病就醫患者的治療率約百分之一。醫界分析,這個現象源於健保給付結構鼓勵醫師選擇開藥,部分基層醫師索性放棄申請健保給付、改開設自費門診,或者外聘心理師合作拆帳,如此較划算且符合部分病人的迫切需求。

    整體而言,我國精神疾病患者接受健保給付40分鐘醫師晤談的比率不高,不過攤開近年數據,接受這項治療的人數仍有些成長。

    衛福部健保署統計,近五年在各級醫院接受這項治療的人數,自一萬三千多人增至近兩萬四千人,次數自三萬三千多次增至六萬一千多次。再看各級院所執行次數,唯獨基層診所減少。2015年醫學中心執行次數占當年全國次數的二成一,去年則增至三成二;區域醫院與地區醫院占率沒有太大變化,分別約為五成多與一成多;基層診所則自二成三降至百分之五。

    針對國內心理治療處方率低,台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘分析,國人醫療利用率高,精神科門診人多,每名患者被分配到的時間有限,使得需要花較長時間、給付卻不高的心理治療被處方的機會降低。

    針對近年大醫院的處方率增加、診所處方率減少,三軍總醫院精神部兼任醫師、同時開業的醫師楊聰財分析,健保給付的40分鐘晤談,單次給付點數換算下來約為1000至1500元,醫師若將這40分鐘改成幫多個病人開藥,診察給付將遠遠超過心理治療給付。在這樣的給付結構下,「直接開藥,CP值較高」。

    然而,這項治療的給付額度已是其他健保給付心理治療項目中最高者。楊聰財說,在健保總額框架下,有的基層醫師可能擔憂處方這項治療會被官方核刪,寧願放棄申請,改開設自費門診,市面上自費收費從一兩千元起跳,有的甚至收費數千元。

    至於大醫院的執行次數之所以能有成長,他認為,有可能是因為大醫院精神科的看病花費相較其他科別少、被官方抽審核刪機率相對低,才使執行次數因著病人需求而增加。

    台灣精神醫學會副秘書長藍祚鴻提到,教學醫院的精神科將學習心理治療視為住院醫師、臨床心理師與社工師必要的專業養成項目,這也可能是大型教學醫院維持一定非藥物治療處方量的原因 。

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  4. 心靈破網3/健保心理治療給付50元起跳 且缺乏處方準則
    2020-07-11 20:09 聯合報 / 記者羅真/台北即時報導

    https://udn.com/news/story/7266/4694440
    我國健保羅列多項心理治療項目,給付價低至五十多元起跳,且未針對任何一個項目細定適用疾病、執行方法、給付次數等。

    記者羅真/製表
    我國健保羅列多項心理治療項目,給付價低至五十多元起跳,且未針對任何一個項目細定適用疾病、執行方法、給付次數等。 記者羅真/製表
    我國全民健保羅列多項心理治療項目,不過給付價低至50多元起跳,且缺乏處方準則,並未針對任何一個項目細定適用疾病、執行方法、給付次數等。醫界認為,缺乏處方準則很可能使患者感到治療效果不彰,放棄治療。這套16年來未修訂的治療架構與給付標準,是時候調整了。

    在台灣,精神科醫師執行的一對一且被限制要花40分鐘的晤談(健保正式名稱為深度心理治療),健保給付換算下來約為1000至1500元;臨床心理師執行的一對一治療給付300至400多元;復健科團隊或精神科團隊成員執行的一對一治療約80多元;團體心理治療隨著執行者不同,給付最高300多元,最低為50多元。

    健保給付結構的設計,與設計時的時空背景相關。台北馬偕醫院精神醫學部主任方俊凱說,1995年健保開辦,當時精神科病人少、社會對身心疾病重視程度低,因此官方僅設想到精神病療養院內的嚴重患者,給付價格低且不限治療時間長短的治療項目。

    台灣精神醫學會副秘書長、草屯療養院院長藍祚鴻說,最初健保僅設計支持性與特殊性心理治療,2004年起陸續增加團體心理治療以及40分鐘的醫師晤談等。過去16年來,心理治療理論與方法持續發展,如今應修訂不符時宜的給付架構。

    方俊凱認為,健保應細訂,面對何種疾病、何種病程階段、需要綁定何種方法的心理治療、合理的給付費用與給付次數上限等。如此才能真正幫助患者,官方也能根據院所的精神科醫師與心理師人力精算出合理的支付範圍,讓健保費用精準花在刀口。

    台灣憂鬱症防治協會理事長、林口長庚醫院自殺防治中心主任張家銘也同意,他的臨床上有部分患者只需維持藥物來緩解身心症狀,簡單衛教即可;有相當數量患者不只需要藥物治療,同時需與醫師討論如何因應壓力與調整生活;有些病人需要花更多時間傾訴、被傾聽支持,以化解當下可能的自傷危險;還有些患者需醫師小心重新打開塵封、壓抑的痛苦記憶,共同檢視與撫平其過往傷口。我國健保若能根據病人屬性分類進行給付設計,治療將更具效率。

    不過,心理治療費用並不便宜,一旦提高心理治療給付價格,可能壓縮到其他治療項目預算。張家銘認為,或許可考慮健保部分給付、同時民眾負擔部分金額。不過同時要設想弱勢民眾可能難以負擔,對應設計出扶助等配套機制。

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