精神藥理學的反思

精神藥理學的反思：<Psychopharmacology Reconsidered> by Professor RH Belmaker

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

過年前收到多年友人 Professor Belmaker 的 e-mail，並寄來他最近出版了一本名為《Psychopharmacology Reconsidered》的書籍，他很客氣，E-mail 中說我在他精神醫學領域的生涯有重要的影響，題字則說這本書有一部分是因為我們的合作和學術交流而啟發。Professor Belmaker 是以色列 Ben Gurion University 的退休的終身榮譽教授，我們都是最早進行臨床試驗，發現 Omega-3 在憂鬱症療效的獨立團隊，因為多次在國際會議中同場報告，一起推動臨床應用而結識並合作。

Professor Robert Haim Belmaker 是擁有五十年的實驗室和臨床精神藥理學經驗的前輩，曾任國際神經精神藥理學學會 (CINP) 2008-2010 年會長、國際神經精神醫學學會 (2013-2015) 會長、國際雙極性疾患學會 (2012-2014) 副會長，以及以色列精神醫學學會 (2015-2018) 會長。他說自己完全參與了這 50 年來該領域的許多發展，但覺得現在是時候反思我們的局限性，以及我們未實現的承諾。他很努力避免讓這本書淪為眾多當前反精神醫學的長篇大論之一，相反地，希望它會是一本易讀的簡明教科書，納入最新的自我批判，以及必要的科學謙遜，讓臨床醫師和該領域能夠在不否認我們所做的許多正面貢獻的情況下向前邁進，而不是「將嬰兒連同洗澡水一起倒掉 (without throwing the baby out with the bathwater)」。

過年期間很快的把我最有興趣的第一、三、四、十七、二十二、二十三章看完，很感動，有很多想法都是不謀而合，未來有機會再和大家分享讀書心得。我也在回信中表達了對於收到這本書的興奮，同時分享了我兩篇最近的文章連結，探討創新的精神藥物治療方法和現代社會變遷對憂鬱症的影響。

• Su KP. Harmonizing the inner orchestra: the impact of urbanization and evolution of stress, inflammation, diet, and lifestyles in depression. Curr Opin Psychiatry. 2024 Dec 27. Epub ahead of print. PMID: 39804221.

• Cheng SW, Su KP. Rethinking First-line Treatments for Mild Depression: The Potential Role of Nutraceuticals. PSYCHIATRIC ANNALS • Vol. 55, No. X, 2025

第二十三章：學習和教授精神藥理學：一位住院醫師的觀點

我從最後一章來開始分享讀書心得，第二十三章邀請一位住院醫師來撰寫讀後心得，這位住院醫師很有批評的精神，勇於挑戰作者的觀點！他說：「在精神科實習時，醫學生和年輕醫師可能會認為藥物是唯一可用的工具。因為在繁忙的急診室和擁擠的精神科病房裡，每個人都在尋找最快速、最有效的方法來減輕病患的痛苦。相較於開放對話等耗時且需要大量人力資源的精神分析心理動力學的探索，開立處方箋似乎是更可行的解決方案。

身為精神科的受訓人員，我們也會評斷我們的老師。我們學著辨識他們獨特的處方習慣，將他們彼此比較，並與教科書和專科委員會考試所教導的內容做比較 (As psychiatric trainees, we judge our teachers just as they evaluate us. We learn to recognise their idiosyncratic prescribing habits, we compare them to each other, to what we are taught by textbooks and by specialty board examinations)。「第一病房的新人正在使用sulpiride…不用猜也知道他們被分配給哪位教授了」...。我過去常常自問：「那位教授知道什麼關於sulpiride的事情，是我們部門其他精神科醫師都不知道的？（批評很多老師都沒有evidence-based）

相較於其他教科書和其他常見的精神科藥物，BZDs & z-drugs 在這本書中似乎出奇地沒有受到批評 (Benzodiazepines make it through the book surprisingly unscathed (compared to other commonly prescribed psychiatric medications... )。然而，在我相對短暫的醫療生涯中，我已經遇到數百名Elton John成名之前就開始每天服用BZD，除了最初的治療期外，沒有明顯長期益處。許多不識字的老年患者只認BZD的名稱和顆數。關於BZD對認知的影響、成癮/耐受性問題，以及它們對過量死亡的合理擔憂不應如此輕易地被忽略 (醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的臨床使用)。

我很失望地注意到，本書沒有討論非自願治療的倫理問題，特別是注射型抗精神病藥物。如果這種討論不適合這本教科書，那麼我不確定它會在何處相關 (I was disappointed to note the absence of a discussion about the ethics of involuntary treatments, specifically injectable antipsychotics... if this discussion is not suited to this textbook, then I am unsure of where it would be relevant)。」

第二十二章：精神藥理學是否仍有具潛力的新療法，還是我們已經摘完所有最容易摘的果實？

現況：

• 目前精神藥理學主要依賴五大類藥物：抗精神病藥、抗憂鬱劑、苯二氮平類藥物、情緒穩定劑和興奮劑。這些藥物的發現大多是偶然，且近年來缺乏創新。
• 製藥公司傾向開發「me-too」藥物，而非真正創新的療法。
• 雖然基礎神經科學知識快速增長，但大多與臨床精神醫學無關。
• 行為神經科學研究存在「可重複性危機」，研究結果難以從囓齒動物推斷到人類身上。

未來方向：

• 不應再使用 DSM-V 的特定診斷來測試新藥，因為現有藥物並非針對特定診斷，且精神疾病也非單一基因或腦部特定模式所致。(從藥物研發的角度而言，DSM分類下的異質性減低臨床試驗的效價，造成新藥研發的失敗。從臨床治療準則的角度而言，DSM分類下的異質性使得第一線應該接受心理社會治療的患者，被治療指引建議去吃藥)
• 應測試針對「與 DSM-V 診斷無關」的焦慮、悲傷、精神病或物質成癮的化合物。(在DSM-5問世之前數日，美國國家精神衛生研究院的院長Thomas Insel公開宣稱，由於DSM缺乏效度，美國國家精神衛生研究院將不再支持以DSM-5分類導向為主的研究，同時要推動一個新的研究取向準則─Research Domain Criteria (RDoC)，來做為NIMH贊助研究計畫之重點，期待做為未來新分類系統的基礎)
• 應將新藥作為現有治療的附加物，或與現有藥物直接比較，而非僅做安慰劑對照試驗。另一個增加我們發現新療法機會的建議是，改變 FDA 對精神疾病中兩項安慰劑對照試驗的要求。FDA 的這項要求只是鼓勵「me-too」的開發。更好的方法是測試新藥作為當前治療的附加物，以尋找新穎化合物的附加效應，或將新藥與現有化合物進行頭對頭比較，以要求優於現有治療。
• 除了藥物，經顱磁刺激或深度腦刺激也是未來發展方向。
• 可以考慮將藥物直接遞送到特定腦區，以提高藥效並減少副作用。
• 合成化學的進步和將神經科學研究轉化為可成藥的靶點至關重要。