思覺失調症（schizophrenia）研究的權威學者推翻治療的常規

思覺失調症（schizophrenia）研究的權威學者推翻治療的常規

蘇冠賓  
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
身心介面實驗室主持人
台灣營養精神醫學研究學會 理事長

抗精神病藥物（antipsychotics）的發明對schizophrenia治療是革命性的貢獻。數十年來的RCT支持了「長期使用抗精神病藥物有利於schizophrenia relapse prevention」，無論是practice guideline或textbook，也都遵守這樣的實証，許多醫師（包括我本人）雖然偶有「藥物造成巨大副作用、或病患沒有用藥卻痊癒」的經驗，卻也都不輕易因為這種少數個案的經驗，主動建議「精神病第一次發病者」（first-episode psychosis，這個診斷是因為歐陸體系不傾向第一次發病就放schizophrenia）在緩解期就積極減藥或停藥。

倫大國王學院的Robin Murray爵士，是世界知名的schizophrenia權威，也是schizophrenia論文被引用最高的學者之一，他帶頭發表這篇文章，要大家重視「40%的精神病第一次發病者緩解後，即使沒有用藥或極少用藥仍有很好的預後」的事實，建議醫師省思我們的常規醫療。

依照醫療常規，建議病患「長期使用抗精神病藥物來預防精神病復發」（例如超過二年）的作法是否一定有利？如果觀察的時間夠久，長期用藥是否可能有害呢？Wunderink等人在一篇七年追蹤研究發現，第一次發病者用藥緩解6個月後，隨機分配到接下來18個月追蹤時用藥和不用藥來預防的兩組。結果在二年追蹤研究中，用藥者穩定預防之「利」多於弊的結果似乎不容置疑 (Wunderink et al 2007)。但令人震驚的是，追蹤七年之後的研究竟發現（JAMA Psychatry 2013），延長用藥預防竟「弊」多於利，慢慢停藥者的Recovery 比例，竟然比早期用藥病患高出兩倍 (40% v.s. 18%)！

如果有人以為Wunderink教授研究的結論，是建議第一次發病後不用長期治療，，那就大錯特錯了。第一，這個研究被隨機分配到不用藥或減藥組的患者，並非沒有治療，事實上，研究小組密切的追蹤，把退出率降到最低，應用了不少精神醫學中重要的「支持性或認知性」的治療成分，這些成分和精神藥物一樣，都是精神醫學的精髓；也就是說，這個研究的合適詮釋是：「密切追蹤加上抗精神病藥物」並沒有比「密切追蹤」有更好的長期預後；意即，能讓病患「密切追蹤」，應是首發病患長期預後最有利的因素。第二，目前大都分的指引，都要根據多項臨床試驗的反覆驗證，才能形成治療常規，以利醫師有所依循；這個研究的結果必須被複製，才有可能成為「放棄維持期用藥」的常規。。

最後，Robin Murray爵士在文章中提出長期使用dopamine antagonist藥物的缺點及生物機轉上可能的傷害，他認為dopamine partial agonist對初發病人應該是比較合適的選擇，最後他更謹慎地提出長期追蹤時非藥物治療的可能性和重要性。

我個人則認為，如果有機會診治很早期的病患，就不能只有用藥這項武器。

Murray R et al. Should psychiatrists be more cautious about the long-term prophylactic use of antipsychotics? The British Journal of Psychiatry (2016) 209, 361–365.

Wunderink  L, Nienhuis  FJ, Sytema  S, Slooff  CJ, Knegtering  R, Wiersma  D.  Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome.  J Clin Psychiatry. 2007;68(5):654-661.

Wunderink L et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013 Sep;70(9):913-20.