Harvard Medical School的Ronald Kessler領軍的研究團隊，投入巨大的人力和財力資源，全國性、大規模、系統性地去「尋找」社區中精神疾患個案後（流行病學的調查），發現這些以焦慮疾患及憂鬱疾患表現為主的個案，大大不同於在醫院中就醫的焦慮及憂鬱症的個案。首先，Kessler團隊的報告結果發現，只有12%的患者在訪視的一年內看過精神科醫師，另外的16%向精神醫療相關人員（如社工師或心理師）尋求協助，更多的患者（23%）其實是以身體不適而去求助於一般科的醫師（general medical providers），甚至有8%的患者直接尋覓另類療法（complementary alternative medical providers）。即使接受精神科醫師治療者的那少數的12%中，也只有大約其中的一半（48%）得到適當的精神醫療（足夠劑量的藥物或足夠次數的心理治療），更別論求助於一般科醫師的患者了，他們得到適切診療的比例只有13%。此外，社區中的老人、少數民族、低收入、沒有保險及偏遠地區的居民都是治療上容易被忽略的族群 (Wang et al. 2005)。
自殺者生前的憂鬱疾患及求醫行為
憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告（The World Health Report 2001），憂鬱症（或稱重鬱症 Major Depressive Disorder, MDD）、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康，造成人類失能的三大疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」，一個人一生中罹患憂鬱症的可能性大於10% (Kessler et al. 1994)，但卻常常被忽略，也很少被早期發現。然而憂鬱症卻能造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有2/3的憂鬱症患者曾企圖自殺，而10-15%的憂鬱症患者死於自殺 (Jamison and Goodwin 1999)。在台灣，自殺從1997年至2003年已連續六年成為臺灣十大死因之一。2003年臺灣因自殺身亡的人數有3468多人，平均每10萬人就有15.31人自殺而死－意即每二個半小時就有一人因為自殺而死亡，且四成自殺者之年齡是介於30歲至50歲的青壯年，實為社會之損失及經濟之重大負擔（http://www.doh.gov.tw）。
雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態（請參考回顧性論文：Rihmer 2001），鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng 1995)。因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。
雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態（請參考回顧性論文：Rihmer 2001），鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng 1995)。因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。
憂鬱疾患者為何不就醫？
儘管憂鬱症有如此高的盛行率和死亡率，而且對患者及家屬造成巨大的身心傷害，令人意外的是，接受適當治療的患者竟然少於十分之一。憂鬱症就醫率低、正確診斷率低及治療率低的原因很多，其中包括許多診斷和治療上的迷思：（一）、患者常常不覺得自己「憂慮」，反而較常以「非特異性的身體症狀（例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等）」來表現；（二）、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣，仍能努力維持一般生活運作，使得周遭親友無法察覺；（三）憂鬱症的病理特質常被誤解，有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度，包括：「憂鬱症是壓力造成的」、「意志力不夠堅強的人才會得憂鬱症」、「重鬱症患者不應該從事高度壓力性的工作，例如老師、醫護人員」…等等，這些都是一般人對於憂鬱症很常見的誤解及迷思；（四）媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化（stigmatization）」，導致病患深恐看精神科會受到歧視。
憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！
美國的社區醫學研究顯示，民眾就醫最常見的十種主訴症狀（如左圖中的胸痛、疲勞、暈眩、頭痛、腫脹、背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、及感覺障礙），佔所有就醫行為約一半。醫師以其專業訓練，大約只有紅色的比例能夠找到「器質性病因」。另一方面，病患如果長期同時具有數種「非器質性病因的身體症狀」（medically unexplained physical symptoms or somatic symptoms），那麼患者罹患焦慮及憂鬱症的可能性是非常的高。因些，一般科醫師若能接受更好的精神醫療訓練和協助，將可以發揮比精神科醫師更好的效益。如同糖尿病和高血壓等慢性疾患，焦慮及憂鬱症的高盛行率，加上病患求醫的行為又大多求助於一般科的醫師，因此必定要借助基層醫師的力量才能達到有效診治的效果。
近二十年來，美國國家衛生研究院（National Institute of Mental Health, NIMH）補助巨資，大力推動的流病研究－Epidemiological Catchment Area (ECA) study，最近第二次的收成，並陸續發表在世界一流的期刊中。這些結果雖然不是台灣的本土資料，但卻可以帶給我們許多的臨床上的省思。以下僅提出數項結論及相關的問題供大家參考與交流。
第 一、如果來到精神科求助的患者，只是社區中焦慮及憂鬱症患者的十分之一，那麼表示精神醫學訓練過程中看到的個案（或用來教導住院醫師的個案），可能都是比較「不典型（偏向較嚴重）」的個案。另一方面，在「綜合醫院」和「專科醫院訓練」的個案可能也有很大的差異，這樣的過程是否會影響精神醫學訓練的標準化？意即－每 一個專科醫師（特別是對於DSM-IV系統比較質疑的醫師）對於憂鬱症的診斷的標準差異過大－這可能是精神醫學界訓練專科醫師時要嚴肅思考的問題。如果我們用來訓練的個案都是較嚴重的個案，那麼有沒有可能比較容易遺漏了嚴重度較輕的個案（例如過度診斷「適應障礙」、「睡眠障礙」、「身體化疾患」、或「低落情感疾患」）？有沒有可能對於治療的目標有較大的差異（例如常面對較嚴重患者的醫師比較沒有治療成功（complete recovery）的經驗、或把partial remission誤認為治療成功）？有沒有可能延誤適當治療介入的時機（例如把過度使用抗焦慮劑）？從美國的研究中看來 (Wang et al. 2005)，到精神科的患者（MDD中的12%），也只有48%得到合適的精神醫療，可見先進國家也有類似的問題。
第二、一直以來，我們對於治療焦慮及憂鬱症的practice guidelines或clinical trials的結果大多來自於醫院蒐集的研究個案，如果這些個案都是比較「不典型」的個案，我們可能必須重新思考practice guidelines和clinical trials的適用性。意即，現存的practice guidelines只能稱做「焦慮及憂鬱症患者中約十分之一到醫院就醫的practice guidelines」！
第三、如果公衛工作做的愈來愈好，有愈來愈多的社區個案（偏向較輕度的個案）來到醫療體系就醫，精神醫學可能要思考更多的治療模式以做為基層治療的指引，例如：基層醫師對診斷的敏感度、用藥原則、疾病衛教、認知行為治療、心理諮商…等等。此外，台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，缺乏整合性治療的資源，例如認知行為治療、心理治療、營養療法、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室（MBI-Lab）」的研究團隊，雖然進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。
References
- Cheng, A. T. (1995) Mental illness and suicide. A case-control study in east Taiwan. Arch Gen Psychiatry 52, 594-603.
- Jamison, K. and Goodwin, F. (1999) Suicide in manic-depressive illness. In: Manic-Depressive Illness, pp. 227-244. Eds K. Jamison, F. Goodwin.
- Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H. U., and Kendler, K. S. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51, 8-19.
- Rihmer, Z. (2001) Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A brief review. Eur Psychiatry 16, 406-409.
- The World Health Report (2001) Mental health: new understanding, new hope. WHO: Geneva.
- Wang, P. S., Lane, M., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., and Kessler, R. C. (2005b) Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62, 629-640.
- 鄭泰安 (1993) 精神疾病與自殺之預防. 中華精神醫學 7, 123.
- Lloyd-Williams, M., Dennis, M., Taylor, F., Baker, I. (2003) Is asking patients in palliative care, "are you depressed?" Appropriate? Prospective study. BMJ 327(7411): 372-3.
- Simon, G.E., VonKorff, M., Piccinelli, M., Fullerton, C., Ormel, J. (1999) An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 341(18): 1329-35.
