17/05/2021


台灣安眠藥物的臨床使用:病人如何和醫師合作以避免依賴?

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長
精神醫學及神經科學教授

先說結論:

一、初診時告訴你的醫師:「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」
二、請教你的醫師:「有沒有推薦非藥物治療的選擇
三、如果已經使用安眠藥超過三個月,愈用愈多,請教
你的醫師:「我該如何戒除

睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀,另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性,因此睡眠障礙的適當處置刻不容緩。

根據實証醫學對睡眠障礙的處置,第一重點在於找出潛在疾患並治療核心病因,「鎮定劑或安眠藥」的使用是暫時性的症狀處理,絕對不是治療的主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。然而,核心疾病的診斷常常非常困難,非精神專科醫師有時無法查覺

第二重點是非藥物治療:無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮,所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療。在2018/9/10在JAMA Internal Medicine有一篇簡短的論文,可以做為病患和醫師溝通討論的依據,文中強調了非藥物治療的優先性與重要性,同時提到使用BZD類的原則不應超過四週,以及長期使用的危險性 (Incze et al. I Have Insomnia—What Should I Do?JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1572)。


台灣「苯二氮平(BZD)」類藥物是否濫用?

台灣醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好,遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中,顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD類藥物的比例僅僅10.6%(台灣是美國5-8倍),而在美國併用的個案中有64%的病患第二次就不再給BZD藥物(避免長期給藥),真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣是美國數據的數十倍)!

自1999年至今,台灣和國際精神醫學專家共同主導一個跨國研究顯示,在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患(應避免使用BZD的族群)中,台灣同時併用BZD類藥物的比例是69.7%,高居第一,遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD在台灣的風險是5.8倍!

台灣BZD類藥物為何過度長期使用?

(一)「病患就醫偏好為中心」
(二)「論量計酬來給付」
(三)「健保限制價格高的主線用藥」
(四)「耗時費力的非藥物治療之給付過低」

全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務及「論量計酬的給付制度」有關。

所謂「論量計酬的給付制度」,就是診視病患的量愈多,就能得到愈高的醫療收入,這種制度原始立意良善,激勵受歡迎的醫師願意付出更多的時間和體力,去照顧更多病患;然而,在台灣健保給付不合理低廉的現況下,卻也激勵醫師用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而Zolpidem和BZD類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀,讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感,同時造成依賴性,之後如果沒有服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方用藥。

當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆,想要減量或停用時,成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度,因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥,而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」,病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而,台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師,所以成癮問題不容易好好處置。

醫師為何為「苯二氮平類藥物長期使用辯護」

在歐美國家由於處方BZD類藥物的醫療糾紛頻繁,所以醫師普遍謹慎,甚至該用藥而不願意使用,所以可能因此病患得不到醫師處方,轉而攝取酒精,使得歐美國家酒癮問題比台灣嚴重。有些醫師怕病人過度擔心,會對「以治療為目的」所處方的藥物使用辯護。例如「不治療的失眠比藥物危害更大」、「媒體不應污名化醫師用藥,苯二氮平類藥物致癌、提高意外、增加住院死亡率…的結果大多來自回溯性研究,真正的因果關係不明」、「三高藥物治療也是長期使用,難道也有毒?也要病患戒除嗎」、「多數人都需要吃安眠藥的協助入眠」、「只要由精神科來開,民眾別怕安眠藥和鎮定劑!」

然而這些說法,都是個別情境或個別案例的比較,而不是在醫學研究上的實証思辯,也不能解釋目前此類藥物在台灣的使用狀況的流行病學全貌。有些病人或許該用藥而拒藥,但是這樣的問題出現在「非安眠藥」類的主線治療,而非安眠藥。

台灣苯二氮平類藥物 (BZD)是否有濫用的問題? 這個議題或許見仁見智,亞洲或台灣在這類藥物使用上偏好的趨勢,也不代表所有醫師都是不合理使用。但是從研究數據看起來,我們還是需要嚴謹看待這個問題,也應該受到醫學界更多的研究關注,以及制定更嚴謹的臨床標準和明確指引。

病人如何和醫師合作以避免依賴?

一、初診時告訴你的醫師:「我有睡眠障礙但是我不想要安眠藥成癮」

當醫師找到造成失眠的核心疾患時,以憂鬱症或焦慮症為例,醫師會給予病患副作用少、劑量單純化、安全性高的主治藥物抗鬱劑;但是為了減少病患失眠的痛苦,多數醫師仍會考慮短期使用安眠藥,然後一或兩週後約診來評估監測效果和副作用,二到四週再約診調藥,並開始減少合併藥物,同時避免病患多重安眠藥或鎮定劑之併用或成癮。如果四週後憂鬱症或焦慮症漸漸改善,醫師會減少或停止合併的安眠藥物;然而,有大約三分之一的病患對第一線的主治藥物效果不佳,醫師會採用第二線療法,此時安眠藥物的使用可能會延長。

二、請教你的醫師:「有沒有推薦非藥物治療的選擇」

在醫師的處方之下,短期內使用安眠藥是安全的。然而有些病人對此類藥物有高度的風險或排斥,醫師可以依臨床狀況或病患偏好給予非藥物治療。包括:認知行為心理療法 (CBT)、睡眠衛教 (sleep hygiene education)、生活型態指導 (lifestyle intervention)正念冥想相關療法 (Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR, and Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT)瑜珈運動天然營養保健品療法 (Nutrition or neutraceuticals)…等。

三、如果已經使用安眠藥超過三個月,愈用愈多,請教你的醫師:「我該如何戒除」

精神科醫師應該隨時提醒病患:如果你已經長期使用鎮定安眠藥,也有動機想要戒除,請盡快和你的醫師討論,在醫師的協助之下,慢慢處理藥癮和睡眠的問題。





 

2 comments:

  1. 20211028 感染科教授談抗生素使用四大原則:
    一、能不用,就不用
    二、能少用,就不多用
    三、萬一要使用,參考第一原則
    四、非不得已要使用,參考第一原則

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  2. 國衛院專欄|失眠該吃安眠藥嗎?長期服用增加失智風險怎麼辦?什麼是不吃藥的認知行為療法?
    高齡者失眠比例達一半,該吃安眠藥嗎?是否會有副作用?

    文 鄭婉汝 銀天下 發布時間:2023-08-07
    https://www.cw.com.tw/aging/article/5126885
    隨著年紀增長,睡眠問題就越來越常出現;令人驚訝的是,超過一半的高齡長者都有失眠的困擾。睡眠障礙不僅會影響我們的生活品質,還可能與身體和心理疾病有關聯。

    一項綜合分析顯示,無論是睡眠時間太長還是太短,都與老年人的死亡率增加有關。更有趣的是,睡眠問題和失智症之間存在著雙向關係;也就是失智的人不僅常有睡眠問題,睡眠障礙也與發生失智症有關。而且,用來治療老年人其他病症的藥物可能會惡化睡眠問題。

    既然睡眠障礙如此地影響身心健康,那麼用安眠藥來助眠,究竟是不是合理的選擇?筆者兼具國衛院副研究員與精神專科醫師、睡眠專科醫師的多重身份,將為你解答高齡長輩最常遇到的睡眠障礙相關問題。

    什麼是正常的睡眠?深眠時間比睡多久更重要
    很多高齡長輩心中長久以來的疑問,就是到底要睡幾個小時才算正常?每天清晨4點就精神奕奕不想睡覺,是不是應該吃藥讓自己睡到七點再起床?要回答這個問題,首先要了解正常睡眠的結構。

    人類睡眠約每90分鐘為一個週期,腦波由淺眠進入深眠(慢波睡眠),回到淺眠,再進入快速動眼期。快速動眼期之後可能伴隨短暫的覺醒,然後再進入下一個週期。一個晚上約有5個睡眠週期。

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    其中,慢波睡眠,也就是一般人認知的深層睡眠,推測與學習、記憶、身體修復、免疫功能有關,而且足夠的慢波睡眠使得白天的精神較佳。因此,比起整體睡眠的時間,深眠的時間對生活品質更為重要。

    在健康成人的睡眠腦波分佈中約佔 15-25%,約72-120分鐘。遺憾的是,隨著年齡增加,深眠的比例逐漸減少,是老化的生理現象;因此,長輩很難擁有像年輕時一樣沈穩的睡眠。

    另一個影響深眠比例的重要因素,是睡覺的時間點。慢波睡眠在剛開始睡覺時最容易出現,隨著時間越晚越不易出現。特別是在高齡長輩,相較於年輕人而言,生理時鐘較前移;因此在無人工光線或環境干擾的情形下,通常會更早睡覺,更早醒來。若是長輩仍維持年輕時的熬夜習慣,就可能導致夜眠時不易出現慢波睡眠,產生好像沒睡飽的感覺。

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    一般而言,人類的睡眠時間在7-9小時之間,但不可忽略睡眠深度、與睡眠時間點的影響,因此,不能只藉由睡幾個小時來判斷睡眠是否正常。臨床常用的準則,是如果長輩在適當的時間、環境下,自然睡眠醒來後,覺得精神良好,白天能正常進行生活常規,那麼多半沒有需要額外的介入處置。但隨著年齡增加,各種睡眠相關疾病的盛行率也隨之增加,也可能干擾睡眠品質;那麼,常見的睡眠相關疾病有哪些呢?

    高齡者常見睡眠障礙的三大病症:呼吸中止症、睡眠時相前移症、肢體運動疾病
    依國際睡眠障礙診斷手冊第三版,睡眠疾患共有七大類。其中,男性且體重超標的長輩,常見睡眠呼吸中止症,也常與失眠共同發生。睡眠呼吸中止症造成睡眠中間斷性的缺氧,而使得腦波覺醒,難以進入深層穩定的睡眠,白天很容易疲勞。

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    另一個常見於長輩的是睡眠時相前移症;隨著年齡增加,人類的生理節律逐漸前移,容易傍晚就想睡,清晨醒來睡不著;這種情形尤其常見於住在鄉間,沒有燈光干擾的長輩。但由於這是正常的生理變化,並不建議使用鎮定劑讓長輩延後起床時間。

    第三常見的是睡眠肢體運動相關疾病,例如常與失智症共同發生的快速動眼期睡眠障礙,長輩會在作夢時一邊說話,甚至出現肢體動作,打傷自己或是床伴;這類狀況需要儘早就醫排除神經退化疾病。隨著年齡增加則容易出現陣發性肢體運動,例如腳板小輻度的抽動,發生頻率若高則也會影響睡眠品質。如果上述情形都已排除或接受治療,接下來就要找出失眠的原因。

    醫學上如何判斷失眠?
    目前睡眠醫學判斷失眠原因有兩個主要的診斷工具,分別是多頻道睡眠檢查,以及腕動計檢查。多頻道睡眠檢查需要在醫院檢查室睡一個晚上,可以找出干擾睡眠的因子;腕動計則帶回家配戴一至兩週,找出睡眠的品質與模式。找出失眠的原因,才有機會對症治療。

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    根據對台灣社區長者的一項調查,大約有20%的長者服用鎮靜安眠藥,而這些藥物與失智症風險增加有關。

    短期使用安眠藥物不會增加患有憂鬱或焦慮症的患者的自殺風險,但長期使用則與不佳的睡眠結構相關,包括減少慢波睡眠和快速動眼期睡眠,可能進一步影響老年人的日間功能。

    目前,安眠藥物被廣泛且長期地開立,其原因包括在急性失眠期後仍持續服用,沒有去除影響睡眠的其他病因,睡眠行為未被調整等等。然而,長期失眠與自殺企圖、憂鬱心情、及死亡率有關,如果不想服用鎮靜安眠藥,又有什麼方式能減緩長者失眠的痛苦呢?

    你是急性失眠還是慢性失眠?不吃藥的認知行為療法
    失眠分為急性失眠與慢性失眠。

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    急性失眠通常由特定因素引發,例如時差、生活變動、身心壓力、環境干擾等等。治療目標除了減緩症狀,可短期使用鎮靜安眠藥,但也要儘早停藥以避免演變為慢性失眠。

    慢性失眠的特徵是失眠者已產生因長期睡眠品質不良導致的認知與情緒反應,而這些反應會維持失眠的症狀。

    舉例而言,還沒上床就先擔心自己會睡不著、睡眠中斷即感到非常焦慮或沮喪、對睡眠產生不合理的期待(一定要睡到早上八點),都是會惡化失眠的認知與情緒。

    因此,慢性失眠的治療目標是透過認知行為療法、睡眠衛教等技巧,來去除這些對睡眠不利的認知與情緒。

    睡眠認知行為療法由淺入深,包含睡眠衛教、放鬆技巧、限眠療法、刺激控制、認知重塑、生理回饋等等。治療共同的目的是要減少維持失眠的不良行為,例如不規則的睡眠時間,以及對睡眠不利的想法和情緒。

    治療師可能藉著示範放鬆技巧、指導進行睡眠記錄、建議睡眠行為調整、與練習覺察並挑戰不利睡眠的認知,來達到減緩慢性失眠的目標。

    臺灣目前有許多認證的睡眠專科醫師、認知行為心理治療師可以進行此類治療;但要有心理準備的是,慢性失眠累積而來的認知與情緒反應,也需要時間的累積與病人主動的參與練習,才能看到成效。

    銀髮族的睡眠障礙非常常見,對身心健康影響很大,不可忽視。睡眠障礙首重找出病因,利用臨床醫學檢驗,可以去除干擾睡眠的特定睡眠疾患以及不良的睡眠行為。短期使用鎮靜安眠藥不需太過擔心,但應積極避免演變為慢性失眠;若已經有慢性失眠的現象,則需要採取認知行為治療來降低長期服用鎮靜安眠藥的風險。(本文章反映作者意見,不代表《銀天下》立場;責任編輯:王美珍)

    (本文作者為國衛院副研究員級主治醫師,兼任中國醫藥大學成癮暨精神健康研究中心副主任。)

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