13/02/2018

醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用


醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用
蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授

酒醉或酒後駕駛的問題廣受重視,因為酒精導致認知功能下降,容易造成交通事故傷及無辜。然而,許多處方藥物對認知功能、協調性及操作能力的影響並不在酒精之下。因此,醫界應正視苯二氮平(Benzodiazepine, BZD)類藥物在台灣之濫用。
台灣「苯二氮平(BZD)」類藥物是否濫用?
1999年至今,台灣精神醫學專家學者共同主導一個重要跨國的醫學研究「Research on East Asia Prescription Pattern of Psychotropic Drugs (REAP) 」,比較中國、香港、印度、印尼、日本、韓國、馬來西亞、新加坡、台灣和泰國等亞洲各國的精神藥物處方,在數十篇傑出的論文中,關於台灣醫師使用BZD類藥物的多項結果十分令人關注!發表在2011年國際精神藥理期刊(IJNP)的論文顯示,台灣精神科醫師在治療急性思覺失調症的住院病患時,同時併用BZD的比例是69.4%,居各國的第一位,遠高於香港的29.9%或泰國的33.3%


台灣在治療急性思覺失調症的住院病患併用苯二氮平類藥物比例居東亞各國的第一位!


REAP跨國團隊在2017年發表的新論文,又從不同的角度指出同樣的問題:在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患(這是用藥上應理盡量避免使用苯二氮平類藥物的族群)中,台灣精神科醫師同時併用BZD類藥物的比例是69.7%,同樣高居各國的第一位,遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD的「勝算比(Odds Ratio)」在台灣是5.8倍!
台灣在治療老年憂鬱症病患併用苯二氮平類藥物比例居東亞各國的第一位!


REAP研究也顯示,亞洲國家的精神科醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好,遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中,顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD類藥物的比例僅僅10.6%(台灣目前沒有確實數據,但估計應該接近九成),而且其中64%的病患第二次就不再給BZD藥物(避免長期給藥),真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣目前沒有確實數據,但估計應該是美國數據的五十倍以上)!

美國在治療憂鬱症病患時併用苯二氮平類藥物比例估計是台灣的十分之一到五十分之一!


在歐美國家由於處方BZD類藥物的醫療糾紛頻繁,所以醫師普遍謹慎,甚至該用藥而不願意使用,所以可能因此病患得不到醫師處方,轉而攝取酒精,使得歐美國家酒癮問題比台灣嚴重。此外,亞洲或台灣在BZD使用上偏好的趨勢,也並不代表醫師不應該合理使用BZD,而精神科醫師也會為此類藥物的使用來辯護,例如「不治療的失眠比藥物危害更大」、「媒體不應污名化苯二氮平類藥物致癌、提高意外、增加住院死亡率等等,很多回溯性研究的因果關係不明」、「三高藥物治療也是長期使用,難道也有毒?也要病患戒除嗎」、「只要由精神科來開,民眾別怕安眠藥和鎮定劑!」然而,此類藥物使用標準應該要有良好實証來指引。
BZD及Zolpidem類藥物「治標不治本」,沒有醫學研究支持長期使用
苯二氮平(Benzodiazepine)類藥物在精神疾病應用最主要的藥理作用,是改善失眠和焦慮的症狀,造成加速入睡以及生理上鬆弛和心理上放鬆的效果。由於此類藥物作用快速,可以迅速解決患者的痛苦,再加上藥理上易產生耐受性(tolerance)的特性,所以是一種高度成癮性的藥物(一旦長期服用之後,很容易造成「依賴性」,而且停止服用就會產生難以忍受的「戒斷症狀」)。因為此類藥物主要的副作用是認知功能減低、嗜睡、眩暈、睏倦、乏力、精細運動不協調等,高劑量或混合使用則可產生肝臟毒性,如果病患因為依賴而長期使用此類藥物,就會提高各類生理疾病和意外事故的風險。
雖然BZD可以改善失眠和焦慮的症狀,但卻不能治療潛在的核心疾患。精神疾病中常見的憂鬱症、焦慮症、思覺失調和雙極性情感性的精神病症、或老年人器質性精神病合併行為症狀,都會有失眠和焦慮的症狀,但使用BZD不僅無法治療根本的潛在病因,短期使用有可能隱藏潛在疾病,長期更會惡化原始疾患的精神病理。
坦(Zolpidem)類藥物是新興的安眠藥物,與BZD機轉略有不同,但在減緩睡眠障礙的功能、副作用和造成成癮性的特性卻極為相似。Zolpidem和BZD類藥物「治標不治本」,就像「退燒藥」減緩發燒不適,除了暫時緩和症狀之外,根本沒有任何醫學研究支持長期使用。
台灣BZD類藥物為何濫用?
全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務「論量計酬的給付制度」有關。
所謂「論量計酬的給付制度」,就是診視病患的量愈多,就能得到愈高的醫療收入,這種制度原始立意良善,激勵優秀的醫師願意付出更多的時間和體力,去照顧更多需要「這位醫師」照顧的病患;然而,在台灣健保給付不合理低廉的現況下,卻也同時激勵某些醫師必須用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而Zolpidem和BZD類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀,讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感,同時造成依賴性,之後如果沒有服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方用藥。
當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆,想要減量或停用時,成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度,因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥,而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」,病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而,台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師,所以成癮問題不容易好好處置。

面對BZD類藥物的濫用問題,荷蘭曾經決定在200911極端採用全面「停止健保給付」的手段,結果,BZD用量遽減兩成!然而,此種做法在台灣是否有效?病患是否反而經由自費(不合法)的方式取得?是否造成更多藥癮延伸的社會問題,必須全盤考量。對於台灣特別複雜的BZD類藥物濫用問題,相關的醫學會例如精神醫學會、睡眠醫學會及成癮醫學會應該面對,集結專家的共識,提供政府相關單位的因應處理的方向
改善失眠和焦慮最標準的做法:「不是使用鎮定安眠藥」
睡眠障礙一方面是精神疾病的重要症狀,另一面又會影響情緒調節、記憶與學習的功能、甚至削弱神經細胞的可塑性,所以,實証醫學對於失眠或焦慮的處置,第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患,絕對從來沒有把使用「鎮定劑或安眠藥」做為主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。而根據先前的REAP跨國研究也指出,在使用主線抗憂鬱藥物治療憂鬱症和焦慮症、或使用主線抗精神藥物治療思覺失調症、雙極性情感性精神病上,台灣的劑量都顯著低於亞洲多國,也就是有治療不夠積極之虞。然而,治療的積極性不夠的原因,可能又和台灣的健保制度有關:「台灣精神科醫師使用價格較高的主線用藥受到健保的限制,被迫只能採用低價的BZD類藥物來處理症狀」。
第二重點是非藥物治療:無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮,所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療,同樣受限於台灣的健保制度,忽略耗時費力的「認知行為治療」和「睡眠衛教」的給付,自然就沒有相關的訓練和資源可以提供
2018/9/10在JAMA Internal Medicine有一篇簡短的論文,可以做為病患和專業醫師溝通討論的依據,文中強調了非藥物治療的優先性與重要性,同時提到使用BZD類的原則不應超過四週,以及長期使用的危險性

(Incze et al. I Have Insomnia—What Should I Do?JAMA Intern Med. Published online September 10, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.262)


參考資料:
1.        Zhong XM, et al. Concurrent benzodiazepine use in older adults treated with antidepressants in Asia. Int Psychogeriatr. 2017 Dec 7:1-7. doi: 10.1017/S1041610217002563. [Epub ahead of print]
2.        Tor PC et al. Adjunctive benzodiazepine treatment of hospitalized schizophrenia patients in Asia from 2001 to 2008. Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Jul;14(6):735-45.
3.        Bushnell GA et al. Simultaneous Antidepressant and Benzodiazepine New Use and Subsequent Long-term Benzodiazepine Use in Adults With Depression, United States, 2001-2014. JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):747-755. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1273.




蘋果日報網路即時論壇,參考文章連結:



https://tw.appledaily.com/forum/realtime/20180222/1302206


20190104 聯合晚報專題報導
* 每5人有1人用安眠藥 台灣去年開出近3千萬張處方箋:
https://udn.com/news/story/7266/3573943
* 台灣鎮靜安眠藥處方量亞洲居冠 學者推測有三大原因:
https://udn.com/news/story/7266/3574052
* 開安眠藥方箋遍及各科別 家醫、內科年逾300萬張:
https://udn.com/news/story/7266/3574081
* 服用BZD藥物會減少深睡 失智風險增加:
https://udn.com/news/story/7266/3574320
* 今晚又失眠?就醫前檢查「睡眠債」累積夠不夠:
https://udn.com/news/story/7266/3574065
* 醫師:民眾一睡不好就想吃藥:
https://udn.com/news/story/7266/3573980
媒體已經幫忙掀起一波大浪,接下來精神醫學會和精神科醫師,能不能利用這波大浪,把自己推到更高的高度?的確是需要更高的勇氣和智慧。
使用BZD是醫師最基本的技能,根本不需要專科訓練。我個人不贊成「限制特定專科醫師的開藥權」,讓病人從一般科轉到次專科去繼續成癮。更不會同意「不開藥給病人他就要去自殺了」的說法,合理化台灣如此顯而易見的問題。
醫師濫用問題的直接處理,可以包括「制定規範約束」和「行醫初衷不是賺錢」的兩層涵意。「行醫初衷(道德勸說)」無法規範,但是「精神醫學會」可以進一步為基層醫師制定「慢性失眠的治療準則」和「成癮藥物的使用規範」,提供基層醫師「非藥物治療的訓練」和「身心疾病個案轉介」的管道,集結醫師與病人團體的力量,和政府衛生機關研議,如何增加「認知行為治療、心理諮商、放鬆訓練、運動治療、營養療法、藝術療法、和睡眠衛教」的給付標準。「精神醫學會」應進一步為基層醫師制定「慢性失眠的治療準則」和「成癮藥物的使用規範」,提供基層醫師「非藥物治療的訓練」和「身心疾病個案轉介」的管道,集結醫師與病人團體的力量,和政府衛生機關研議,如何增加「認知行為治療、心理諮商、放鬆訓練、運動治療、營養療法、藝術療法、和睡眠衛教」的給付標準。
精神科醫師應該隨時提醒病患:如果你已經長期使用鎮定安眠藥,也有動機想要戒除,請盡快和你的醫師討論,在醫師的協助之下,慢慢處理藥癮和睡眠的問題。如果醫生不願意討論如何改善長期的依賴,甚至跟你說長期使用安眠藥沒有關係,建議直接換醫生。





5 comments:

  1. Harvard Health Publishing
    https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/4-ways-to-get-better-sleep

    4 ways to get better sleep

    People with insomnia struggle to get a good night's rest and wonder how to sleep better They may be plagued by trouble falling asleep, unwelcome awakenings during the night, or fitful sleep — alone or in combination. They may feel drowsy during the day and yet be unable to nap. Insomnia can leave a person feeling anxious and irritable or forgetful and unable to concentrate.

    Finding an effective solution requires uncovering the cause. Nearly half of insomnia cases stem from psychological or emotional issues. Stressful events, mild depression, or an anxiety disorder can make falling asleep and staying asleep difficult. Ideally, once the underlying cause is treated, the insomnia improves.

    Improving Sleep
    When you wake up in the morning, are you refreshed and ready to go, or groggy and grumpy? For many people, the second scenario is all too common. Improving Sleep: A guide to a good night's rest describes the latest in sleep research, including information about the numerous health conditions and medications that can interfere with normal sleep, as well as prescription and over-the-counter medications used to treat sleep disorders. Most importantly, you’ll learn what you can do to get the sleep you need for optimal health, safety, and well-being.

    First-line treatment: Behavioral changes

    If you are having trouble sleeping or sleeping well, the following four techniques may help you sleep better.

    Sleep restriction. Fight the tendency to spend a lot of time in bed with the hope of falling asleep. In reality, less time in bed helps you to sleep better and make the bedroom a welcome sight instead of a torture chamber.

    Reconditioning. A few simple steps can help people with insomnia to associate the bedroom with sleep instead of sleeplessness and frustration. For example, use the bed only for sleeping or sex and go to bed only when you're sleepy. If you're unable to sleep, move to another room and do something relaxing. Stay up until you are sleepy, and then return to bed. If sleep does not follow quickly, repeat.

    Relaxation techniques. A racing or worried mind is the enemy of sleep. Sometimes physical tension is to blame. Techniques to quiet a racing mind — such as meditation, breathing exercises, progressive muscle relaxation, and biofeedback — can help you sleep better.

    Cognitive behavioral therapy (CBT). CBT for insomnia aims to change the negative thoughts and beliefs about sleep into positive ones. People with insomnia tend to become preoccupied with sleep and apprehensive about the consequences of poor sleep. This worry makes relaxing and falling asleep nearly impossible. The basic tenets of this therapy include setting realistic goals and learning to let go of inaccurate thoughts that can interfere with sleep.

    For more information on some proven techniques to help you get a good night's sleep, read Improving Sleep, a Special Health Report from Harvard Medical School.

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  2. Harvard Health Publishing
    https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/better-sleep-naturally

    Better sleep, naturally

    The world looks very different at 3 a.m. when you're lying in bed staring at the ceiling or the clock. "How will I make it through tomorrow without any sleep?" you worry. You may wonder how to sleep better every night. If you regularly can't get to sleep — or stay asleep — and it's affecting you during the day, then you may have insomnia.

    Prescription or over-the-counter sleep aids can help you drift off, but these drugs also have side effects. These include morning drowsiness, which can make activities like driving or using machinery dangerous, and an increased risk for falling. There are other ways to sleep better than medications.

    Try simple lifestyle changes to help you sleep better, recommends Dr. Hadine Joffe, associate professor of psychiatry at Harvard Medical School. Two good tips to help you sleep better include avoiding caffeine and sticking to a regular sleep schedule. If these steps don't help you sleep better, it's worth a call to your doctor to see if a medical condition — such as thyroid problems, anemia, sleep apnea, menopausal hot flashes, heartburn, incontinence, or depression — is affecting the quality or the quantity of your sleep. Treating the health problem may take care of the sleep problem.

    The guide below can help you establish a sleep routine to promote restful nights and to help you sleep better.

    Your Daily Sleep Guide
    This morning-to-evening, sleep-promoting schedule may help you sleep better.

    Morning

    7:00 a.m.

    Wake up at the same time each morning, even on weekends.

    8:00 a.m.

    Limit yourself to just one cup of caffeinated coffee at breakfast, or drink decaf. Too much caffeine in the morning can stay with you until bedtime. (If you're used to drinking several cups of coffee a day, wean yourself off it gradually over a few weeks.)

    9:00 a.m.

    Get outside for a 30-minute walk. Both exercise and morning sunlight can help you sleep better.

    Evening

    6:00 p.m.

    Eat a light dinner. A heavy meal can lead to heartburn, which can keep you awake. Avoid caffeinated tea, coffee, and soda, as well as alcohol and chocolate.

    9:15 p.m.

    Turn off your TV, computer, cell phone, and tablet at least 30 minutes before bed. They stimulate the brain. Read a book (not on a tablet), take a warm bath, or listen to soft music to help your body and mind unwind before bed.

    9:45 p.m.

    Get your bedroom ready for sleep. Dim the lights, close the curtains, make sure the temperature is cool and comfortable, and cover your alarm clock so you can't see the time if you do wake up in the middle of the night.

    10:00 p.m.

    Use the bathroom.

    10:15 p.m.

    Lights out. Try to go to bed at the same time every night. If you can't fall asleep in 15 minutes, leave the bedroom. Sit somewhere quiet, like the couch, and read a book for 15-20 minutes or until you get sleepy. Then go back to bed.

    Image: cacaroot/iStock

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  3. 【最肥衛生所1】為賺獎金濫開管制藥 直擊偏鄉衛生所年賺3千萬

    https://today.line.me/TW/pc/article/yyj2qv?utm_source=lineshare
    鏡週刊 發布時間 2019年3月20日05:58

    **有專家警告台灣健保可能於明年破產,原因之一就是藥費占每年支出的1/4。本刊調查,新北市三芝衛生所主任蕭秋勇疑似濫開藥物賺取高額獎金,每年除薪資外還可多領360萬元,比柯P當台大主治醫師的薪水還高,新北市衛生局竟無法解釋高額獎金從何而來,健保署則已著手調查幕後是否涉及不法。

    **
    3月6日上午,記者偽裝成受失眠所苦的患者,前往新北市三芝衛生所求醫,主任蕭秋勇原要開適用焦慮、憂鬱症的「快樂丸」,見記者臉色猶豫,便追問是否需要「好睡的藥」,拿出失眠量表簡單詢問後,便開出7天的「悠樂丁」和14天的「隆柏得安緒」膜衣錠。

    無論是悠樂丁還是隆柏,兩者皆為管制藥品,一口氣吃太多都有危險。3月8日,記者再度上門求診,表示上次的藥未起作用,蕭秋勇沒多加詢問,僅輕描淡寫地說:「要放輕鬆。」「日子總是要過。」也未建議記者轉診精神科或睡眠中心,甚至沒問2天前開的藥吃完了沒,便又開出「強4倍」的安眠藥。

    記者隔2天前往看診,蕭秋勇接連開出安眠藥品,2次看診就取得31顆藥錠。
    記者頻繁取藥,連藥師都起疑,現場藥師還特地進診間詢問蕭秋勇,最後主任一句「沒關係,開給他吧」,藥師才提供藥劑,記者再度取得五天量的第四級管制藥品「羅氏利福全」。

    如此輕易取得藥劑並非特例,記者觀察發現,來衛生所求醫的多是中老年人,醫生平均問診3到5分鐘便開出處方箋,許多病患更「滿載而歸」,一次拿走7、8包藥袋,還有長者「一手無法掌握」,抱藥袋宛如抱嬰兒,連看感冒的病患都能一次拿走5袋藥。

    本刊接獲爆料, 指蕭秋勇對病患極為「大方」,更非常會討長者歡心,只要病患說「睡不著」,便能取得管制安眠藥物,病歷中卻未載明病情評估及治療成效,他的慷慨讓自己賺得荷包滿滿,恐怕也是健保黑洞雪上加霜的原因之一。

    三芝居民僅2萬2千人,衛生所發出的獎金卻是全台最多。
    據了解,三芝衛生所每月約有2,000名患者,去年入帳達2,988萬元,這筆錢卻沒有用來改善醫療設備。根據新北市衛生所獎勵金制度規定,每年收入減掉成本,再扣除15%的醫療作業基金,剩下的全都是衛生所人員的服務獎金,也成為有心人士的斂財手段。

    三芝衛生所2016年的獎勵金有1,251萬元,月薪8萬元的主任蕭秋勇獎金高達360萬元,相當於月薪38萬元,比台北市長柯文哲當年在台大當主治醫師的月薪30萬元還高。

    根據新北市衛生局統計,三芝區人口僅2.2萬人,所發出的獎金卻十分驚人,「業績」提升率更是高得嚇人,2015年發出獎金1,031萬元,2016年成長到1,251萬元,2017年發出1,468萬元,去年的獎金則高達1,476萬元,是全台最賺錢的衛生所。

    蕭秋勇對病人的藥物需求可說是「有求必應」,恐怕也是健保黑洞的原因之一。
    與新北其他行政區相比,第2名的板橋區發出獎金1,462萬元,但板橋居民有55萬人;而居民人數與三芝差不多的萬里衛生所只發出479萬元獎金,不到三芝的1/3。

    三芝衛生所「生財有道」,盈餘卻沒有用來改善偏鄉醫療資源,連所內的器材更換都要拜託民代幫忙。新北市議員鄭宇恩表示,三芝衛生所常「喊沒錢」,近日該區正在籌設物理治療中心,衛生所卻要求公所幫付場地租金,還不時要求議員爭取市府資源更換所內設備。她認為,獎金不是不能領,而是該以病人權益為重,優先將盈餘用在更新醫療器材才對。

    鄭宇恩表示,作為主管機關,新北市衛生局對三芝衛生所的高額獎金從何而來,竟一問三不知,只以「還要再查證」搪塞,鄭追問衛生所是否有濫開藥物情形,衛生局則說有審核機制,事實上此機制早就失靈。

    2012至2014年,蕭秋勇曾開給多名病患過量管制藥物「佐沛眠」,該藥有良好安眠效果,但9成病患有戒斷症候群,因具成癮性而被列為四級毒品,日用量為1顆,蕭秋勇最高卻開給病患一天40粒,這個離譜行為直到2015年才被發現開罰,蕭被依《醫師法》懲處12萬元及30小時的額外教育。

    「蕭秋勇常說,整個衛生所都是靠他養的。」爆料人指出,蕭秋勇認為衛生所的豐厚收入是因為自己經營有方,2013年他要求員工交出一定比例的獎金作為「公基金」,以購買不在健保標單上的藥品以及公關費用,其後雖因被檢舉而關閉帳戶,但衛生局以「人員自願繳費」為由,並未懲處蕭秋勇。

    台灣健保令世界各國欽羨,但健保黑洞也十分嚇人,專家預估今年短絀金額將達473億元,最快恐於明年破產。如今蕭秋勇遭爆濫開藥以賺取高額獎金,健保署已著手調查,鄭宇恩也呼籲相關單位應盡快釐清真相,別讓健保制度成為有心人士眼中的肥羊。

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  4. 火網評論:安眠藥被濫用是健保惹的禍?
    蘋果日報 出版時間:2019/03/21

    《鏡週刊》報導該刊記者偽裝成失眠患者,輕易就取得高度成癮性安眠藥,報導並指,如此輕易取得安眠藥劑並非特例,來診所求醫的多是中老年人,醫生平均問診3到5分鐘便開出處方箋,許多病患一次拿走7、8包藥袋,該醫師曾最高開給病患一天40粒高度成癮性「佐沛眠」管制類安眠藥。 站在無罪推定的立場,報導是否屬實仍需待調查才能確定,然而,其中暴露的問題值得探討。

    因為台灣醫療保險制度是以「病患就醫偏好為中心」及「論量計酬來給付」,所以就會出現《鏡週刊》報導的醫療問題。醫界應正視台灣苯二氮平(Benzodiazepine, BZD)等鎮靜安眠類藥物的濫用。

    根據台灣精神醫學專家主導的2011年跨國際研究(REAP)顯示,台灣醫師在治療急性思覺失調症同時併用BZD藥物的比率是69%,高居各國第一,數倍於其他國家。在2017年論文更指出,診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患中,台灣併用BZD的比率是70%,同樣高居第一,遠高於南韓27%、印度29%或新加坡33%,憂鬱症老人合併處方BZD的風險在台灣高達6倍!

    配合病患就醫偏好
    在美國,診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29歲至49歲成年人病患(尚且不是老年病患)中,同時併用BZD的比率僅僅11%(台灣估計應該接近8成),美國醫師持續處方使用BZD超過6個月的病患僅佔所有病患的1.3%(台灣估計應該超過數十倍)。

    全世界都有BZD類藥物成癮的問題,但為何台灣特別嚴重?學術界普遍共識是與醫療保險制度有關。

    台灣「論量計酬」的給付制度,加上健保不合理低廉給付的現況,變相鼓勵醫師增加病患的數量。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀,而BZD可以迅速改善失眠和焦慮,讓病患短時間得到身心上的放鬆和舒適感,造成依賴性,而停止服藥又會產生不適,所以很容易成為最常用的處方。此外,台灣以「病患就醫偏好」為主導,不同於其他推動全民健保的國家,具備健全的轉診制度(必須配合醫師的處方權),因此,即使醫師發現病患有成癮徵兆,建議減量或停用時,成癮病患常常不願意遵循醫囑戒藥,反而會再換一位「願意開藥」的醫師。

    實證醫學對於失眠或焦慮的處置,第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病等,而同樣根據REAP跨國研究指出,台灣在使用主線抗憂鬱藥物或抗精神藥物治療上,劑量都顯著低於其他各國,然而,治療的積極性不夠的原因,可能又和台灣的健保制度有關:「台灣的醫師被健保制度限制使用價格較高的主線用藥,被迫只能採用低價的BZD來處理症狀。」

    非藥物治療給付低
    第二重點是非藥物治療,但同樣受限於台灣的健保制度,長期忽略耗時費力的「認知行為治療」和「睡眠衛教」,給付過低,自然就沒有相關的訓練和資源可以提供。

    面對鎮靜安眠類藥物的濫用,台灣相關的醫學會(精神醫學會、睡眠醫學會及成癮醫學會)責無旁貸,專家應該集結相關的共識,明確制定該類藥使用指引,並提供政府相關單位因應處理的方向 (例如提高非藥物治療給付)。

    (蘇冠賓 中國醫藥大學醫學院副院長、精神醫學及神經科學教授)

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  5. 最佳失眠藥方不是藥,正念認知行為療法正風行
    http://ty30152002.pixnet.net/blog/post/221291610

    【新南瀛記者黃鐘毅報導】林小姐為35歲女性,自述年輕的時候在考試前或求職時常有失眠經驗,三年前轉職到現在的公司後開始出現難以入睡且睡眠易中斷之失眠症狀,白天常感覺疲倦,但又必須要強迫自己專注工作,有時會不小心對同事發脾氣,晚上回家後又會開始擔心今天是不是又要躺到天亮。雖然身邊的人都建議她可以嘗試安眠藥物,但其自覺失眠症狀應不嚴重且亦擔憂藥物對健康之影響,因此未嘗試就醫。

    衛生福利部嘉南療養院江佳璇臨床心理師採用「失眠三元論與失眠認知行為治療架構」來分析林小姐的失眠症狀,該模型包含以下層面:個體之睡眠特質(如:睡眠習慣、生活風格)、壓力因應風格及對應身心反應(如:負面自我對話)、及面對失眠之因應風格(如:與失眠相關之身心反應)。

    結果發現,林小姐習慣追劇,平日沒有運動習慣,睡前習慣在床上看社群媒體到午夜十二點左右才帶著酸疼的眼睛入睡。遇到壓力事件或生活變動時,身體及情緒上的反應都比較強烈,尤其會對他人、對自己、對結果有負面看法。長期睡眠品質不佳的結果,白天工作表現受影響外也需要不時強迫自己更專注,睡前也開始擔憂自己今天是否又要再次睡不著、明天又要拖著疲累的身體上工。這樣雙重的壓力使其失眠症狀持續出現。

    2017年美國消費者報告指出,認知行為治療是比藥物更受消費者喜愛的失眠藥方。因次針對林小姐的狀況,江佳璇臨床心理師依據失眠的認知行為療法裡「健康睡眠、改變行為、處理想法」的三大工法,推薦她以下秘笈重新找回快樂睡眠:第一招、進補正確的知識。第二招、睡眠日誌。第三招、建立良好的睡眠習慣。第四招、生理回饋訓練。第五招、正念訓練。

    在接受失眠認知行為療法之後,林小姐為例,其對於自身的睡眠特質有更多的認識,了解自己在遇到生活壓力事件時比較容易出現失眠症狀,並與臨床心理師討論如何調整自身睡眠習慣,不再過度擔憂生活會因失眠而變得一團糟。

    後續林小姐另外接受臨床心理科的生理回饋訓練(四堂一對一訓練)以及正念自我調適團體(每周五下午兩小時),讓林小姐的進步能夠維持、在平常持續進行正念練習並類推運用到其他職場及生活壓力的因應上。透過連續性的服務模式,相信不久的將來林小姐就能再次享有健康睡眠、職場快活的人生。

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