16/02/2013

英倫留學(十四)英國臨床醫療服務和制度


〝英國等待住院的候補名單(waiting list)創下歷史新低,2006年十月到十一月間減少了8000名,只剩769000名候補等待住院…
〝(英國衛生署宣佈3/4的住院病患待床時間低於13週,所有住院候補的等待時間的中位數(註一)為6.3週…,有86.9%門診病患約診的時間低於8週,所有門診病患約診時間的中位數為3.6週…〞
〝白內障手術的平均等候時間是8個月、髖關節手術是11個月、Knee Replacement手術是12個月、hernia repair5個月…〞
2006Health Minister Andy Burnham指出,非急診的MRI排檢時間已經大幅減到平均為7.5週,CT3.5週〞
〝(英國衛生署建議)從社區醫師(General PractitionerGP)轉介到專科醫師的等候時間不應超過18週,Elective surgery等待開刀的時間不應超過6月,門診手術等待開刀的時間不應超過 13週…〞
介紹英國臨床醫療服務和制度是我一直在迴避的題目,一方面是我自覺對英國的醫療體系還不夠了解,另一方面是我還不能相信一個先進國家的醫療體系可以如此低乎我的想像(以上資料來自政府資料或英國國家廣播公司BBC新聞報導,註二)。當我可以接受事實後,我就思考如何不帶評斷(judgment)地來描述這樣的一個體系,最後我還是決定直接表達出我的想法。
就制度而言,英國的國民健康服務(National Health Service,簡稱NHS)是屬於社會福利性質、免費的公醫制度。英國的醫療體系主要包括兩個層級,分別為由一般社區醫師(General Practitioner, GP)負責的第一線醫療網(Community-based primary health care),以及由各專科醫師(Specialist/consultant)所負責、必須經由轉介的第二線之醫院服務(Hospital-based specialist services)。英國免費的醫療德政普及於全體國民,以及他們的「醫療互惠國」之人民,台灣雖非英國的醫療互惠國,但英國仍然照顧停留六個月以上的學生及其眷屬。
NHS制度以GP為一切服務的起點,也稱守門人(gatekeeper),佔NHS給付的75%。病患一定要有GP的轉介才能看專科醫師。求診GP前需電話預約,有些診所會預留時段以供無法預約卻又急需看診者。公醫制度雖然是免費的,然而天下沒有白吃的午餐,NHS所提供的醫療水準相當低落,主要是因為私人健保的給付較高,許多醫生寧可退出NHS專職於服務自費病人,再加上醫療工作辛苦,使得英國基層醫療體系呈現出嚴重的人員短缺,為彌補GP的不足,英國便大量地引進第三世界國家的醫師前來英國執業,例如印度、巴基斯坦和歐盟開放之後的東歐各國,BBC的報導指出,甚至連正在和英國作戰的伊拉克,都有八百多位醫師在英國工作。這批GP良莠不齊,平均水準可能還遠不及台灣的醫師。關於英國醫療服務及求醫需知更深入的相關介紹,可以上網參考由葉偉強醫師原作、李光申醫師修訂的文章(http://www.royaledu.net/Chapter%204. htm)。
公醫體系下的醫師薪資皆由政府支付,原則上是採固定薪資,相較於台灣的開業醫師,英國GP看診的時間和看診病患人數可說是「小巫見大巫」,因為是從NHS支領固定薪,英國GP沒有很強烈的動機去服務更多的病患。因此2004年起NHS使用新的GP合約,並利用Quality and Outcomes Framework的資訊系統,制定了一套很有效率的給付辦法及獎勵醫師的制度。例如:針對醫療需求量高或醫師少的區域,超時的工作可以領取額外加班費;多開俗名藥(generic drugs)也有獎勵;加入額外給付的醫療專案,例如減重、戒煙或憂鬱症認知行為治療等等,都可以增加醫師的薪資,種種新的激勵配套,使得GP近年來收入增加達70%,但也引起許多正反面的討論。
國的醫師大多抱怨薪資低而工時高,而因為英國的國民所得高,醫師在英國確實並不屬於高收入的行業。但醫師薪水有多低呢?根據英國醫學會(British Medical Association)、Wikipedia及報紙(The Observer)的資料,GP的年薪在七萬英鎊(完全不加班領保障薪,一週看八診共二十四小時)到二十五萬英鎊之間,由於英國GP人力不足,因此他們實際一週平均的「工時」為44.4小時(這在英國的各行各業中算是很長的了),平均年薪十一萬英鎊。若在醫院擔任consultant的話,NHS支付的年薪則約七萬五千英鎊(這不包括大學薪資或研究薪資,因為英國的研究計畫可以支付主持人研究薪資)。這樣的薪資看似不錯,但若以英國的物價(台灣的二至三倍)和開業所需的成本(房價、聘請醫事人力)比較的話,醫師就不見得是收入值得稱道的工作了。然而,相較於第三世界或東歐國家,這樣的誘因還是相當豐厚,無怪乎在在英國合格註冊的外醫師比例高達33%了(General Medical Council. UK Department of Health. Census 2002. GMC News 2003;21:1)。
至於英國的醫療品質如何呢?相較於醫學研究及學術制度的先進和高水準,英國的醫療服務和品質可以說是慘不忍睹。我常留意週遭同學和同事就醫經驗及報章雜誌報導的案例,並和當地或各國來進修的醫師談論相關的問題,大家都認為英國醫療最大問題,就是「等待時間太長」,不管是等待GP的約診、等候檢查、等候轉介(專科醫師)、急診待診、等候病床…等等的時間,都超出台灣可以想像的範圍。病患在等候診治的過程中很可能自己就恢復健康了(大部份的輕症都有可能自己緩解,此時政府就省下了醫藥費),然而在等候專科醫師預診、病床或檢查的過程中病情惡化的案例還是層出不窮。第二就是醫療方式的控管,NHS嚴格約束GP使用成本效益不高的治療,例如傾向使用低價藥物或俗名藥。第三、除了引進大批水準良莠不齊海外GP,造成多起嚴重的醫療疏失之外,醫療院所為了管控成本,也的傾向利用低廉的人力和設施,這使得醫院變成危險的場所,一般認為英國不斷發生「Superbugs事件」(例如Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA的院內感患),就是因為消毒工作外包感控太差所致。第四、英國也常常出現季末申報用盡,醫院把開刀排到下季,或強迫醫師休假的情況,也有醫院「故意」讓病患等待13週(NHS的要求)才排到開刀(註三)。
何英國醫師的等待時間會這樣「不可思議地」久?主要就是因為他們的醫療預算控制到低於國民所得的7%、而各項醫療給付卻是「先進國家」的高標準、再加上固定薪支沒有辦法激勵醫師把waiting list「消化掉」…。到底英國醫療給付有多高呢?根據NHS 2005~2006年間的資料(註四),他們精神科初診的平均給付是一次二百英鎊(合台幣一萬三千元)、複診的平均給付是一次一百三十英鎊(合台幣八千四百元)…,我有時和國外的許多精神科的同仁開玩笑,台灣、美國、英國精神科診察費的數字都是一樣的,只是幣值不同呀!我想台灣健保局最大的成就就是讓醫師成為名副其實的「廉價勞工」。
英國民眾對邁入第六十年的NHS滿意度又如何呢?答案是出乎意料之外的好!支持NHS者認為,英國使用很少的經費,就可以達到其他高醫療支出國家的醫療成效,而工黨在布萊爾執政的十二年內,閣員全部以身作則,家眷只保NHS,子弟只念公立學校,他讓民眾相信NHS達成了許多的改進,其中一項「重大的成就」,就是把等候的時間縮短到的「十八週」之內(太誇張了,這也算政績)。支持者認為,NHS的精神,是以病情的緊急程度為考量,而不是以醫藥費用支出的多寡來決定先後順序,用粗俗的說法就是,只要不會死的就不急,更何況,如果想快一點的人,可以利用昂貴的自費醫療…。先前提到我不能相信這些現象的原因,就是因為很少聽到民眾、媒體或政治人物的抱怨。在台灣或美國,政治人物選舉的口號都是「改、改、改」,在英國,人民偏好從舊有的制度慢慢改善,英國人一方面很能忍,一方面非常珍惜寶貴的醫療資源。

    在醫療糾紛的議題上,英國人和美國人也有完全不同的邏輯。美國、加拿大、義大利讓醫師投保大量醫療責任險來因應訴訟,然而,解決這個問題的邏輯如果走到那個方向,最後一定「愈補愈大洞」,愈用補償解決醫糾,就愈容易加強「醫師有錯、醫師不用心」的概念(而非醫療不確定性)。反之,英國(或瑞典)政府給民眾的觀念是「醫療為政府提供的福利」,英國醫師相對其他工作是高付出但並不是高收入,人民了解六十年前沒有健保的痛苦、了解醫療資源很有限、了解醫療風險原本存在、了解醫師沒有傷害或不願助人的意圖,不是朝向用賠償解決醫療糾紛,所以不要說訴訟,連抱怨都很少。萬一有嚴重疏失,民眾只能告National Health Service (NHS) 監督不週、管理不善(而不是告醫師,註五)
如今,我自己在倫敦生活一段時間之後,總算可以接受「英國臨床醫療服務不佳」這個事實。因為,在這裡可以感受到民眾對政府政策及體制的忍受度高,並不是只有表現在醫療方面,而是表現在許許多多的層面。若不論我們留學生在學術單位中接觸到的醫師教授等的菁英階層,英國普遍在公立教育制度、生活(食衣住行)便利及舒適性、一般工作態度上…等等,不僅比不上西歐或北歐的國家,很多方面連台灣都不如。然而,英國人最偉大的地方,就是能夠「自我認同」並且「互相尊重」,而這兩者表現出來的「自信」和「信任」,也正是台灣人最欠缺的。
註一:數據中有人仍在等待,或有些人等待時間超長,故使用中位數而非平均值。
註二:BBC報導可參考http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/6234523.stm,英國政府衛生部的官方資料可參考www.performance.doh.gov.uk/waitingtimes/index.htmMRI候檢時間參考http://www.privatehealth.co.uk/news/july-2006/mri-and-ct-scans,手術的平均等候時間參考http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/3749801.stm
註三:BBC 2005123的報導:http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/4494384.stm 
註四http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/idcplg?IdcService=GET_FILE&dID=115781&Rendition=Web
註五http://www.aaos.org/news/aaosnow/sep11/managing4.asp






Post a Comment