馴鹿寶貝 (Baby Reindeer) —戲前戲後都精彩

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

在Netflix影集馴鹿寶貝中被描述成恐怖跟騷狂的「Martha瑪莎」，其原型人物Fiona Harvey自曝身份，指出馴鹿寶貝的內容是「一堆垃圾」，還登上知名主持人Piers Morgan的節目，說出了自己角度的故事。結果外界反應有兩派，有人認為讓她現身說法是「平衡報導」，但似乎更多人認為Fiona Harvey疑似是精神病患，邀她上節目是對她不道德的剝削。

難以界定的精神病理狀態

自編自導自演的理查蓋德Richard Gadd，改編自己在愛丁堡藝穗節Edinburgh Fringe的單人喜劇，故事主人翁唐尼唐恩Donny Dunn就是他20多歲時的親身經歷，幾年間被跟騷狂轟炸4萬多封電子郵件，發了744條推文，並留下長達350小時的語音留言。從Donny的痛苦卻縱容、荒謬卻合理化的矛盾反應，引出長期遭受性侵又隱忍再三被傷害的創傷，以及多年來陷入自我厭惡，並懷疑自己的性取向。面對Martha跟蹤與騷擾，反而感到「被肯定」而形成「病態依賴」，填補了內心創傷的缺口。對應於「男性長官利用權勢關係和利益壓力來阻斷女性被害人向外求助」的傳統案例，「女主角變為自嘲的男性喜劇演員，悲劇則變為黑色驚悚喜劇片」。性侵、以及性侵的隔代創傷、性別認同的迷惘、眾人注目下舞台羞辱的創傷...等，這些看似幽默的創作，卻是血淋淋、極度殘酷的自我剖析，也因此帶給觀眾對於加害和創傷更複雜的情緒層次。

「受害者和加害者兩造都是悲劇」

Martha童年記憶唯一的快樂回憶，是在父母爭執的成長環境中，依靠她的馴鹿寶貝 (transitional object) 給她安慰。劇集描繪了Martha難以調節情緒、遺棄恐懼、理想化和貶低、全好全壞等，都是複創傷邊緣型人格障礙的標誌。因為Donny被投射成跟小時候的馴鹿一模一樣，才會對他狂戀不已，也因為Donny完全沒有界線，完全不穩定 (性侵創傷受害者)，才會變成完全失控的病態依賴。當我們在說去污名化的時候，一般民眾非常難理解「受害者和加害者兩造都是悲劇」。所以當劇末時Donny被酒保請了一杯飲料，赫然發現加害者和受害者完全同步。這是全劇的結尾，對於去污名化而言，這也是圓滿的結局，

跨性別女友泰瑞是一個精彩的角色，是這部影集名副其實的「治療師」。創傷常導致個案在情緒調節、自我認同和人際關係方面存在重大困難，不斷出現splitting, manipulation, testing, acting out, projection 的病理反應。治療者在醫病關係中保持穩定中立和明確界線，對複雜性創傷和邊緣性人格的各種精神病理有一定的療效。

榮格如果活在現代，靈魂會不會有第三個性別（Beyong Anima and Animus）？

Donny戴著不甚成功的Persona (喜劇演員)，外表之下潛藏著他的Shadow (潛在的性侵創傷所形成的壓抑孤獨邪惡)，在他非典型Individualization的過程中，Martha可能代表著他渴望和解的連結、親密感、自信、勇敢等他情感疏離缺少的部分。但我覺得真正有趣的是劇中的「第三性」，泰瑞代表了設定界限、尋求專業幫助、穩定的存在，為Donny提供了一個安全的空間，讓他能夠面對真實的自我並開始漫長的康復（成長）之路。在榮格的時代，性別多元並不被廣為接受，但他如果活在現代，他的人格結構中，靈魂會不會有第三個性別？

自由廣場》韓國醫學界的世紀危機 (2024/03/16 05:30)

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

韓國醫師罷工、醫學生休學、教授辭職的事件，牽涉到盤根錯節的系統錯誤，並不是「偏鄉沒有醫生、醫生是既得利益者、醫生缺乏救人的熱情」等等風向操作的表像。

我在2016年訪問某韓國醫學大學，當時附設醫院精神部主任告訴我，他們所招募到的都是該大學醫學院前五名的畢業生。令我最訝異的是他們的住院醫師訓練，第一年是真的「住院」的醫師，急性病房會空出一間，讓住院醫師作為值班室兼做辦公室，住院醫師一整年不能出病房，連家長要看孩子都要來病房裡面探訪。現在已經是資深教授的部主任很自豪的告訴我，他們當初都是這樣訓練出來的。

然而，聘用住院醫師的目的是栽培人才，不應只是當作人力來使用。反觀台灣幾十年前，教學醫院也曾經以年輕的實習和住院醫師作為第一線人力，一直到了近年來醫學教育改革，才真的把學生當作學生！

其次，韓國健保給付低落，醫療訴訟高漲，韓國法院多次判決醫師醫糾入獄；政府多項決策都不利於照顧急重症的醫師，甚至造成「仇醫和敵醫」的風向。多數醫師走向基層，從事自費和醫美，人數大增自然把握醫學會的權力。政府面臨醫療水準低落、醫療資源分配不均的難題，向醫學會求助，但醫學會主要功能變成維持健保點數，也無力左右多數醫學會會員的動向，最後政府竟用最下策，採取增額招募醫學生的手段（從每年三千多位再增加二千位），一時引燃戰火。前天我跟韓國的醫師閒聊，他們對政府有非常多的不滿，認為政治人物為了提高執政支持度，利用這個事件帶動社會仇恨醫師的風向，才造成醫界從底至頂的團結。

韓國目前這場世紀危機，最需要的就是「對話」，政府必需重根檢討整個系統的錯誤，而非利用帶動「仇醫敵醫、醫生要有醫德」的風向來提高執政支持度。此外，韓國遇到的狀況，有一些台灣已經經歷，有一些也將要經歷，值得深思借鏡。這件事件一定會對未來韓國的醫學教育和醫療帶來長遠的創傷，我也很期待並祝福韓國醫療界的朋友們，能夠平安度過這個危機！

延伸參考資料：

https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1635834

1. 韓國醫師罷工延燒3週醫療資源吃緊，近3成醫學生申請休學 https://www.thenewslens.com/article/200026 

2. 韓國政府硬起來 已向近5000醫發送吊照通知 https://wantrich.chinatimes.com/news/20240303900184-420201  

3. 台灣醫療世界一流的幻夢 https://cobolsu.blogspot.com/2017/05/blog-post_25.html 

4. 國賠表示國家有錯，基層消防沒有錯，政府和體制有改善的空間  https://cobolsu.blogspot.com/2015/05/blog-post_28.html 

5. https://cobolsu.blogspot.com/2013/06/blog-post.html

6. https://cobolsu.blogspot.com/2013/06/blog-post_11.html

「健康台灣全國論壇」會後迴響（蘇冠賓）

「健康台灣全國論壇」會後迴響：

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

準總統賴清德醫師上週六在臺北榮總介壽堂，出席「健康台灣全國論壇」，與會人員包括準行政院長卓榮泰、準行政院副院長鄭麗君、準衛福部長邱泰源、準國發會主委劉鏡清、健保署長石崇良等新內閣成員。健康台灣論壇總召集人陳志鴻率領各主題的召集人，向總統報告各方的獻策和建言。

這個論壇含金量滿滿，除了是台灣有史以來第一個「以國家願景最為目標的健康論壇」，更重要的是召集人和總統都揭露了明確重要的政策方向。總召集人陳志鴻教教彙整全台分區論壇發言，做出給政府的10大建言及「健康台灣深耕計畫」倡議，總統更總結表示，每一年的4月27日舉辦「健康台灣全國論壇」的會議，每年檢視共同努力的成果，他每一季會跟小組召集人見面，邀請相關部會一起參加。賴總統表示，此聯盟有三點意義，第一，是由下而上共同討論結果；第二，公私協力；第三，跨領域且解決問題。

我很榮幸負責心理健康和精神醫療的部分，報告「打造心靈滿足的快樂台灣—結合人工智能和科技創新的精神健康數位轉型」。事實上，台灣常見身心疾患在二十年內增為兩倍，政府應全面性思考強調物質指標成長而犧牲精神健康的嚴肅議題。我的重點分為兩大部分，分別是兒童青少年的心理健康、以及心理健康數位轉型。全世界心理健康的危機，可以從各國日漸嚴重的青少年自殺和精神疾病問題中看出端倪。大家都同意健保改善急性照護，但對整合治療及預防保健不足，是未來十年值得重視的隱憂。健康不是靠醫療，更不是靠健保，國家的目標應該是「賦能全民」。因應二十一世紀人工智慧時代來臨，精神醫療服務的數位化轉型勢不可擋，發展心理健康跨領域合作的創新產業，推動健康產業永續模式，也可以把心靈健康的促進提升到不同的境界。

會後有幾位好朋友暗示我，好像沒有借這個機會幫精神科講話；也有人批評我不是社區、兒心或成癮專科，沒有資格代表專科發聲，我很感謝你們真心的回饋，更勝於表裡不一的稱讚。但是，我更相信「自重自律」才能產生專業的「自信」，也許因為沒有包袱，卻可以更清楚看到精神醫療，甚至心理健康「房間裡的大象」。精神科醫師先從病人和全民出發，大聲說出重要基本且可以引起「多數」民眾共鳴的問題，可以讓主事者感受到，在資源競爭並互斥的現實下，我們並不是僅僅為了爭取自己或精神科病人的利益而已。

在短短一個月的全台六場論壇中，我可以感受到新政府的任務並不是僅僅要解決精神科或各醫學專科的問題，反而是希望醫學界的專家能協助政府，提供民眾合理的需求，以及人民對政府合理的期待。在這過程當中，我很感謝台灣精神醫學會前後兩任理事長蔡長哲院長和王仁邦院長、以及心理健康司陳亮妤司長，事先讓我不斷打擾，進行多次討論。我也很抱歉，我們獻策的原始版本提出了多項建議，但是政府目前真正納入具體行動，或許只有課綱SEL的推動。嗚嗚...

不過，我自己倒是覺得這是很重要的一步！關於教育的倡議，目的是將神經科學和精神醫學的觀念，帶到學校的健康教育和未來SEL課綱裡面。大家想一想，如果學校老師充斥著對於精神疾病的錯誤迷失（不相信有精神疾病、反對醫藥治療、不自覺的歧視污名化...），在兒童青少年以及出社會後的長期認知偏見，會造成多麼全面性的負面影響？精神科醫師看病時應該都有很深刻的感觸。如果能夠把科學和醫學，特別是精神醫學的常識，帶到SEL教育當中，這不僅對精神醫學，更對全民心理健康有巨大的意義。

至於守門員的倡議，有一些同行也不認同，擔心心理健康變成諮商，臨床心理和精神醫療會被大大忽視，但我認為精神醫療不應自屏於外，更應透過溝通與合作來凝聚共識，應該朝正確的方向才能避免被邊緣化。心理健康守門員的訓練和認証一定要由臨床專業來主導，因為現行諮商訓練在教育體系的背景之下，很多對精神醫學都有荒謬錯誤的認知，令人十分擔憂。想像一下，如果想要投入心理健康的人充滿熱心，但小時侯缺乏完整正確的SEL健康教育、訓練時又接受到「不相信有精神病、反對藥物治療」的身教和言教，那麼這些「諮商專業人員」被訓練出來，一樣還是沒有醫學和科學的思維。我們要讓政府了解，這些心理健康的問題，要由醫學和科學來主導。「守門員」在這一次的倡議中雖然沒有被政府青睞，納入具體行動的政策，但是我覺得在中短期非常的重要，我應該會把它寫成申請書來投稿「健康台灣深根計劃」，希望有機會來創造一個可以永續經營的模式。

最後關於「心理健康數位轉型」，我的建議是：結合人工智能，推動精神醫療數位化診療，發展健康資訊科技產業。台灣精神疾病治療多以藥物為主，但歐美治療指引建議常見身心疾病第一線治療是心理介入，2023年英國治療指引建議治療輕中度憂鬱症不要以「開藥」做為常規，要和病人討論非藥物療法，為了因應「專業人力不足和城鄉差距」，推薦了六種數位化、線上心理治療的App！精神醫療以面談為主，身體接觸或檢查檢驗比例低，線上診療減少精神科就醫的阻力 (污名化)，比其他專科更合適遠距診療！透過遠距看診病人的缺席和取消率都會大大下降，更有助「青少年、就業者、高壓人士」就醫。因此，精神醫療服務的數位化是不可避免之趨勢，線上診療作為預防或治療輕度精神疾病應成為常規。

其實，我覺得政府非常在意的都是很基本淺顯的議題。例如精神醫療服務行為（主流的藥物治療變成唯一的治療）、特定藥品使用的自律（例如安眠藥和鎮定劑的使用狀況）、未獲滿足的臨床需要（例如兒心醫療的提供量和偏鄉心理衛生的不足），這些問題是健保實施三十年累積的沈痾，當然不能推給精神醫學界去負責，但我覺得相關醫學會可以討論這些問題，形成共識並先想好解決方案，一有機會就來幫忙政府解決，提高精神醫學界的高度和影響力，未來就有發言權，來請政府幫我們解決專科的問題。

健康台灣勾勒出全民健康的願景，需要許多建言獻策，醫學會和醫學院大家同心協力，更需要政府跨部會合作，來克服種種障礙。另外有一些目標可能和健保競爭資源，也不一定會和醫學會、醫學院的立場一致，如何推動，也考驗政府和醫學會、醫學院領導人對話的智慧。

Rejoyn 終於來了！FDA核准第一個治療重度憂鬱症 (MDD) 的處方數位療法

Rejoyn 終於來了！FDA核准第一個治療重度憂鬱症 (MDD) 的處方數位療法

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

由Otsuka與Click Therapeutics合作開發的Rejoyn，獲得FDA核准為首個治療重度憂鬱症 (MDD) 的處方數位療法。Rejoyn 為一種為期六週的療程，旨在透過結合經過臨床驗證的認知情緒訓練練習和簡短治療課程，幫助患者改善情緒控制能力。 不同於一般健康應用程式，Rejoyn是經FDA核准的醫療器材，需由醫療專業人員處方使用。

Otsuka and Click Therapeutics Announce the U.S. Food and Drug Administration (FDA) Clearance of Rejoyn™, the First Prescription Digital Therapeutic Authorized for the Adjunctive Treatment of Major Depressive Disorder (MDD) Symptoms. https://www.businesswire.com/news/home/20240401758231/en/

歐美治療指引建議常見身心疾病第一線治療是心理介入，2023年英國NICE指引強調，治療輕中度憂鬱症不要以「開藥」做為常規，要和病人討論非藥物療法。台灣健保資源有限，提供的是符合成本效益和社會公平的服務，無法根據臨床需求增加合理成本，來達到更好品質和效果的醫療服務。結果造成台灣精神疾病治療多以藥物為主，加上健保限制用藥成本，導致病人的治療常以最落伍的抗憂鬱劑、併用最便宜的安眠藥和鎮靜劑，以及於憂鬱症病人合併BZD使用的風險是國外2到6倍。

二十一世紀人工智慧時代即將來臨，隨著人工智能進步和科技的創新，精神醫療服務的數位化是不可避免之趨勢，線上診療作為預防或治療輕度精神疾病應成為常規。英國的公醫健保和台灣一樣，即使治療指引強調非藥物治療，但面臨經費成本壓力，所以仍有70%的憂鬱症病人只以用藥為主。為了提高心理治療的普及、改善醫療資源不均的公平性、因應年輕族群最熟悉的求助方式、並減低個案求助專業的阻力，新版英國NICE指引推薦八種數位化、線上心理治療的App，在國民保健署 (NHS) 的治療師的支持下提供，用來治療憂鬱症和焦慮症。未來的「情緒辨識科技、精神病理數位表徵、睡眠和腦部活動等資料常模建立」、「系統性、連續性、即時性、動態性數據型態」…，將把心靈健康的促進提升到不同的境界。台灣有一流的醫療水準、大量臨床個案、完整健保資訊，若結合人工智能，推動精神醫療線上診斷和治療、以及健康資訊科技產業發展，以提供更完整的精神健康資訊，加速產業創新和技術轉移，促進精神健康醫療的升級和轉型。

Rejoyn的上世代表重度憂鬱症治療邁入新紀元。Rejoyn的核准是基於一項名為Mirai的大型臨床試驗數據。該試驗為期 13 週，多中心、遠距、雙盲、隨機對照試驗，納入 386 名正在服用抗憂鬱藥物治療憂鬱症的成年患者 (22-64 歲)。 試驗中，患者被隨機分配接受 Rejoyn 或安慰劑應用程式。 接受Rejoyn 治療的患者在憂鬱症狀嚴重程度方面在多個臨床評估量表上均觀察到優於對照組症狀改善的一致性。 在完成六週的療程後一個月，Rejoyn治療組的患者仍持續展現改善。試驗期間未觀察到任何與 Rejoyn 相關的副作用。

FDA approves first prescription-only digital treatment for depression

傳統的重度憂鬱症治療通常著重於改善腦內神經化學失衡，例如使用抗憂鬱藥物。 然而，近年研究發現，憂鬱症患者的大腦中負責情緒辨識、處理以及認知功能的區域之間的連結可能會出現異常，導致情緒調節更加困難。 Rejoyn透過設計特定的腦部訓練練習，靶向受憂鬱症影響的神經網絡，利用大腦本身俱有的可塑性來改變這些連接，從而達到減輕症狀的效果。

The six-weke program may stimulate the areas of the brain thought to be responsible for anti-depressant effects. 

Anatomy of a Fall 《墜惡真相》

Anatomy of a Fall 《墜惡真相》

談親密關係中的創傷與兩性平權中的理解認可和尊重

蘇冠賓

中國醫藥大學 安南醫院副院長

憂鬱症中心、身心介面研究中心主持人

精神醫學及神經科學教授 

直接切入，平鋪直述出極為精彩的故事，不需要矯情或刻意營造戲劇性的倒述或故作玄虛。也沒有刻意利用令人出乎意外的情節來製造懸疑或震撼。Anatomy of a Fall是今年看過最棒的電影！

這部影片驚悚的地方，在於忠實平靜地呈現出現代社會中，將伴侶之間最常見的關係矛盾和緊張，在日常生活的情境中，把角色複雜性用不同層次的張力表現出來。一件又一件看似單純的事件，引出難以想像、但又完全合理的結果。同時是導演、也是原作劇本作者的Justine Triet，用一層又一層的直述句，來編織出精彩萬分的故事。

導演巧妙利用女性主角Sandra來呈現傳統社會中強勢、主導、甚至不忠的角色，現代的導演當然不會再把這樣的角色描述出任何獵巫的氣氛，更何況這是出自一流女導演的作品，觀眾可以感受到更多同理心。那種既堅強又脆弱、既不可靠的敘述又令人信任的人設、既是令人同情的受害者又是可能是悲劇發生令人不安的加害者，這種矛盾性反映了人類情感的複雜性，以及加害、受害與罪責之間的模糊界線。

過去的加害人和受害人角色界定很明確，但現代大多是「親密關係之間創傷」，同一個人同時變成加害者和受害者。無論親子關係、伴侶關係、上司下屬關係、朋友關係...；當情緒和感受受到傷害，不服氣、不甘心、不自覺...，下意識又做出對加害人的防禦的反應（情緒勒索、暴力言語、敵意眼神...），讓加害人反而自覺是受害人。問題是：所有「親密關係間創傷」的加害者都覺得自己是受害者而非加害者！

Samuel 這個一出場就死亡的角色也有吸引力，他神秘的精神病理狀態也被刻劃的相當巧妙。無論是生活事業中的創傷、未能成功取得父權的失敗感、或是在關係中自我犧牲卻不被認可的怨恨，營造了這個角色缺乏自信的行為和脆弱的情感。他那被動攻擊 (passive-aggressive) 的傾向，面對Sandra時不僅得不到效果，反而得到反覆性的創傷。從兩性平權的角度，在父權制度下受創傷的不僅僅是女性，對於未能符合父權敘事形象的男性，或許也同樣受到創傷（兩性平權不是爭權，而是理解、認可和尊重）。從精神病理學來看，Samuel到最後已「習得無助」，能夠攻擊的對象也只剩下自己了。

至於雙眼失明的兒子，證詞矛盾的Daniel，反而成為最關鍵的法官。即便最後的判決如他所願，但也不一定需要將其定位成純真、客觀、或正義的英雄（他最後說他害怕她回家？）這三個角色都是複雜、充滿創意、令人激賞的人物，才能創造出如此精彩的故事！

如果說有什麼不滿意的話，就是電影把精神科醫師寫的很「兩光」，不僅沒有查覺病人有自殺的意念，更在法庭上做出不專業的評論。不過成功的電影似乎都會把精神科醫師丑化和醜化，為藝術而犧牲，身為精神科醫師我早已習慣了。