Harvard Medical School的Ronald Kessler領軍的研究團隊，投入巨大的人力和財力資源，全國性、大規模、系統性地去「尋找」社區中精神疾患個案後（流行病學的調查），發現這些以焦慮疾患及憂鬱疾患表現為主的個案，大大不同於在醫院中就醫的焦慮及憂鬱症的個案。首先，Kessler團隊的報告結果發現，只有12%的患者在訪視的一年內看過精神科醫師，另外的16%向精神醫療相關人員（如社工師或心理師）尋求協助，更多的患者（23%）其實是以身體不適而去求助於一般科的醫師（general medical providers），甚至有8%的患者直接尋覓另類療法（complementary alternative medical providers）。即使接受精神科醫師治療者的那少數的12%中，也只有大約其中的一半（48%）得到適當的精神醫療（足夠劑量的藥物或足夠次數的心理治療），更別論求助於一般科醫師的患者了，他們得到適切診療的比例只有13%。此外，社區中的老人、少數民族、低收入、沒有保險及偏遠地區的居民都是治療上容易被忽略的族群 (Wang et al. 2005)。
自殺者生前的憂鬱疾患及求醫行為
憂鬱症是二十一世紀的「健康殺手」。根據世界衛生組織的報告（The World Health Report 2001），憂鬱症（或稱重鬱症 Major Depressive Disorder, MDD）、癌症與愛滋病是本世紀戕害人類健康，造成人類失能的三大疾病。憂鬱症比糖尿病或高血壓來得更「流行」，一個人一生中罹患憂鬱症的可能性大於10% (Kessler et al. 1994)，但卻常常被忽略，也很少被早期發現。然而憂鬱症卻能造成患者自尊的喪失、酒精及藥物濫用、身體健康的惡化及人際關係與生活品質的破壞。根據統計約有2/3的憂鬱症患者曾企圖自殺，而10-15%的憂鬱症患者死於自殺 (Jamison and Goodwin 1999)。在台灣，自殺從1997年至2003年已連續六年成為臺灣十大死因之一。2003年臺灣因自殺身亡的人數有3468多人，平均每10萬人就有15.31人自殺而死－意即每二個半小時就有一人因為自殺而死亡，且四成自殺者之年齡是介於30歲至50歲的青壯年，實為社會之損失及經濟之重大負擔（http://www.doh.gov.tw）。
雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態（請參考回顧性論文：Rihmer 2001），鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng 1995)。因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。
雖然大眾常喜歡從政治、社會、經濟、文化等不同角度試圖來解釋自殺的原因，但從流行病研究的觀點來看而言，自殺絕對是值得以醫學角度，特別是精神醫學的角度探討的議題。國內外的研究皆指出，自殺者在自殺身亡前的一個月，有一半以上曾至一般醫療院所求醫 (鄭泰安 1993)。根據多項國內外的研究看來，這些自殺者生前，有六成到九成是處在重度憂鬱症的狀態（請參考回顧性論文：Rihmer 2001），鄭泰安教授在台灣東部的研究更是逼近百分之百 (Cheng 1995)。因此，在許多先進國家，自殺的防治多半是基層醫療政策推動的重點，其理論基礎正是建立在：醫療院所的一般科醫師及基層醫師，如果能夠正確診斷及治療憂鬱症，必能在自殺防治工作中扮演極重要的角色。
憂鬱疾患者為何不就醫？
儘管憂鬱症有如此高的盛行率和死亡率，而且對患者及家屬造成巨大的身心傷害，令人意外的是，接受適當治療的患者竟然少於十分之一。憂鬱症就醫率低、正確診斷率低及治療率低的原因很多，其中包括許多診斷和治療上的迷思：（一）、患者常常不覺得自己「憂慮」，反而較常以「非特異性的身體症狀（例如胸悶、疼痛、失眠、疲勞…等）」來表現；（二）、憂鬱症患者儘管處在「崩潰」邊緣，仍能努力維持一般生活運作，使得周遭親友無法察覺；（三）憂鬱症的病理特質常被誤解，有時甚至精神科及心理衛生工作人員也會有不正確的觀念及態度，包括：「憂鬱症是壓力造成的」、「意志力不夠堅強的人才會得憂鬱症」、「重鬱症患者不應該從事高度壓力性的工作，例如老師、醫護人員」…等等，這些都是一般人對於憂鬱症很常見的誤解及迷思；（四）媒體及社會大眾對於精神病的「污名化及標籤化（stigmatization）」，導致病患深恐看精神科會受到歧視。
憂鬱疾患者主要的症狀竟然不是憂鬱，而是身體不適！
美國的社區醫學研究顯示，民眾就醫最常見的十種主訴症狀（如左圖中的胸痛、疲勞、暈眩、頭痛、腫脹、背痛、呼吸困難、失眠、腹痛、及感覺障礙），佔所有就醫行為約一半。醫師以其專業訓練，大約只有紅色的比例能夠找到「器質性病因」。另一方面，病患如果長期同時具有數種「非器質性病因的身體症狀」（medically unexplained physical symptoms or somatic symptoms），那麼患者罹患焦慮及憂鬱症的可能性是非常的高。因些，一般科醫師若能接受更好的精神醫療訓練和協助，將可以發揮比精神科醫師更好的效益。如同糖尿病和高血壓等慢性疾患，焦慮及憂鬱症的高盛行率，加上病患求醫的行為又大多求助於一般科的醫師，因此必定要借助基層醫師的力量才能達到有效診治的效果。
近二十年來，美國國家衛生研究院（National Institute of Mental Health, NIMH）補助巨資，大力推動的流病研究－Epidemiological Catchment Area (ECA) study，最近第二次的收成，並陸續發表在世界一流的期刊中。這些結果雖然不是台灣的本土資料，但卻可以帶給我們許多的臨床上的省思。以下僅提出數項結論及相關的問題供大家參考與交流。
第 一、如果來到精神科求助的患者，只是社區中焦慮及憂鬱症患者的十分之一，那麼表示精神醫學訓練過程中看到的個案（或用來教導住院醫師的個案），可能都是比較「不典型（偏向較嚴重）」的個案。另一方面，在「綜合醫院」和「專科醫院訓練」的個案可能也有很大的差異，這樣的過程是否會影響精神醫學訓練的標準化？意即－每 一個專科醫師（特別是對於DSM-IV系統比較質疑的醫師）對於憂鬱症的診斷的標準差異過大－這可能是精神醫學界訓練專科醫師時要嚴肅思考的問題。如果我們用來訓練的個案都是較嚴重的個案，那麼有沒有可能比較容易遺漏了嚴重度較輕的個案（例如過度診斷「適應障礙」、「睡眠障礙」、「身體化疾患」、或「低落情感疾患」）？有沒有可能對於治療的目標有較大的差異（例如常面對較嚴重患者的醫師比較沒有治療成功（complete recovery）的經驗、或把partial remission誤認為治療成功）？有沒有可能延誤適當治療介入的時機（例如把過度使用抗焦慮劑）？從美國的研究中看來 (Wang et al. 2005)，到精神科的患者（MDD中的12%），也只有48%得到合適的精神醫療，可見先進國家也有類似的問題。
第二、一直以來，我們對於治療焦慮及憂鬱症的practice guidelines或clinical trials的結果大多來自於醫院蒐集的研究個案，如果這些個案都是比較「不典型」的個案，我們可能必須重新思考practice guidelines和clinical trials的適用性。意即，現存的practice guidelines只能稱做「焦慮及憂鬱症患者中約十分之一到醫院就醫的practice guidelines」！
第三、如果公衛工作做的愈來愈好，有愈來愈多的社區個案（偏向較輕度的個案）來到醫療體系就醫，精神醫學可能要思考更多的治療模式以做為基層治療的指引，例如：基層醫師對診斷的敏感度、用藥原則、疾病衛教、認知行為治療、心理諮商…等等。此外，台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，缺乏整合性治療的資源，例如認知行為治療、心理治療、營養療法、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室（MBI-Lab）」的研究團隊，雖然進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。
References
- Cheng, A. T. (1995) Mental illness and suicide. A case-control study in east Taiwan. Arch Gen Psychiatry 52, 594-603.
- Jamison, K. and Goodwin, F. (1999) Suicide in manic-depressive illness. In: Manic-Depressive Illness, pp. 227-244. Eds K. Jamison, F. Goodwin.
- Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H. U., and Kendler, K. S. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51, 8-19.
- Rihmer, Z. (2001) Can better recognition and treatment of depression reduce suicide rates? A brief review. Eur Psychiatry 16, 406-409.
- The World Health Report (2001) Mental health: new understanding, new hope. WHO: Geneva.
- Wang, P. S., Lane, M., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., and Kessler, R. C. (2005b) Twelve-month use of mental health services in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 62, 629-640.
- 鄭泰安 (1993) 精神疾病與自殺之預防. 中華精神醫學 7, 123.
- Lloyd-Williams, M., Dennis, M., Taylor, F., Baker, I. (2003) Is asking patients in palliative care, "are you depressed?" Appropriate? Prospective study. BMJ 327(7411): 372-3.
- Simon, G.E., VonKorff, M., Piccinelli, M., Fullerton, C., Ormel, J. (1999) An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 341(18): 1329-35.
我是真實的疼痛，不是太敏感或想太多，為何把我轉介給精神科醫師？
ReplyDeleteI’m in pain, so why is my doctor suggesting a psychologist?
https://www.health.harvard.edu/blog/im-in-pain-so-why-is-my-doctor-suggesting-a-psychologist-2019081417450
Salim Zerriny, MDPosted August 14, 2019, 10:30 am
Pain makes us human. It is a bell, fine-tuned by evolution, that often rings in moments necessary for our survival. Because of pain, we can receive warnings that trigger the reflexes to escape potential danger.
But what happens when that bell continues to ring? How do we respond to a signal when it interferes with the other elements that make us human?
Pain that lasts longer than six months is considered chronic, and it may not go away. With chronic pain, the bell’s ongoing signal gets your nervous system wound up and increases its reactivity to incoming messages. This can be quite distressing and anxiety-provoking. Additionally, the feelings of frustration or sadness when pain doesn’t go away can make pain worse.
What’s the link between emotion and my perception of pain?
Pain, depression, and anxiety travel through similar pathways along your nervous system and share many of the same biological mechanisms. One of the areas in the brain that receives pain signals — specifically, the limbic region — shares many of the same messengers as the mood signals. We know from research studies using neuroimaging that the parts of the brain controlling emotion and sensory features of pain are altered in people with chronic pain.
The connection between pain and emotion can also be seen with certain classes of medications. For example, some medications used to treat pain can cause side effects like euphoria, and medications originally developed for psychiatric conditions can be effective treatments for certain types of pain.
The medical community has come to appreciate a direct correlation between improvement in one’s emotional well-being and their experience of pain (and vice versa). Chronic pain increases the risk of depression and anxiety, and depression and anxiety strongly predict the development of chronic pain. This association is seen in conditions like fibromyalgia and irritable bowel syndrome, where behavioral and psychological treatment strategies have shown benefit in reducing symptoms.
What can a psychologist help me address?
Pain catastrophizing: This is when you magnify the negative effects of pain and focus on feelings of helplessness while ruminating about the presence of pain in your life. Negative thoughts and beliefs about pain often lead to worsened emotional and social functioning and a decreased response to medical interventions for pain.
Fear of pain: Concern or worry about an injury drives avoidant or protective behaviors. The anticipation of an increased sensation of pain may limit you from engaging in physical activity or attending social outings. Pain-avoidant behaviors can lead to physical deconditioning and further decreased quality of life.
Pain acceptance: This is a challenging, but highly effective technique focused on developing an accepting attitude towards the pain. It involves doing your best to nonjudgmentally acknowledge the presence of pain and minimize unhelpful thoughts and behaviors that won’t make pain better.
Trauma: The link between prior trauma and chronic pain is becoming better understood. Psychological therapies can address ongoing physical and emotional stress responses linked to traumatic experiences.
我是真實的疼痛，不是太敏感或想太多，為何把我轉介給精神科醫師？
ReplyDeleteI’m in pain, so why is my doctor suggesting a psychologist?
https://www.health.harvard.edu/blog/im-in-pain-so-why-is-my-doctor-suggesting-a-psychologist-2019081417450
Salim Zerriny, MDPosted August 14, 2019, 10:30 am
What type of therapies help with chronic pain?
There are multiple psychotherapeutic treatment options commonly used to help people manage chronic pain. Practicing meditation and becoming as active as possible have been shown to be effective methods that can be done on your own. Mental health professionals who specialize in working with people in pain can guide you with additional evidence-based treatments:
Cognitive behavioral therapy (CBT): talk therapy that helps to change your thoughts and behaviors related to pain and improve coping strategies. You can learn CBT techniques with a psychologist or as part of a therapeutic group, which may also provide a support network.
Mindfulness-based stress reduction (MBSR): a form of mediation where you learn to nonjudgmentally become aware of your thoughts and feelings and accept pain and other uncomfortable sensations as neither positive nor negative.
Hypnosis for pain (hypno-analgesia): a set of techniques intended to modify your thoughts, feelings and behaviors via subconscious suggestions aimed at altering your experience of pain. Hypno-analgesia differs from CBT, which is a conscious recognition of your emotions related to pain and a more self-directed, action-oriented approach.
Biofeedback: a technique where your body functions such as heart rate, muscle tension, and skin temperature are monitored to make you aware of your involuntary responses to stress. During biofeedback sessions you learn a variety of ways to control your physical reactions to stress and anxiety.
Where can you find help to manage the emotional aspects of pain?
It is always recommended that you have a primary care physician coordinating your care, and you doctor may be able to provide you with a referral to a pain specialist or psychologist. It is worth finding out what mental health services your health insurance covers as you navigate this process.
Additional resources for finding specialists in your area:
American Chronic Pain Association
www.theacpa.org/
American Pain Society
www.americanpainsociety.org
Will my pain ever go away?
This question is surely at the top of every person’s mind if they are in pain. The difficulty in answering this stems from the variety and types of chronic pain syndromes, as well as individual variability. What has been shown to make a difference in people managing chronic pain is trying a variety of approaches, such as cognitive and behavioral techniques, staying active, practicing meditation, and working with your doctor to find effective medical and procedural interventions. The more of these interventions you try, the more likely you will find something that makes a positive impact.
The challenges of coping with a chronic pain condition cannot be understated. The negative emotions that come from it can be self-perpetuating, as one’s feelings of pain can lead to depression, and that very depression can lead to worsening pain. In coping with this cycle, the goal is to take whatever steps are possible to continue to lead a fulfilling life, including getting emotional and social support.
Our understanding of pain continues to evolve, and with it may come improved personalized treatments and better understanding of chronic pain’s influence on the body and mind.
從現在開始，有種痛就叫「我覺得痛」！疼痛定義40年來首次更新
ReplyDelete2020/08/15|人體解析專欄生命奧祕精神心理|標籤：新興科技媒體中心疼痛疼痛定義
本文與台大新興科技媒體中心以及中研院生物醫學科學研究所陳建璋研究員合作，文章由泛科學編輯 YP 改寫。
https://pansci.asia/archives/190055
身邊是否有家人朋友曾有這樣的經歷，不斷喊痛、覺得身體不舒服，但去檢查就只是小毛病，或甚至根本就「沒病」？
這並非無病呻吟，那些說不清楚的痛，「國際疼痛研究協會」（The International Association for the Study of Pain，IASP）注意到了。該協會40年來首次修訂「疼痛」定義，並新增6項注釋，其中最重要的概念就是：
疼痛相當主觀，未必要有實際的組織損傷，病患的自我報告需更受重視。
40年來首度修訂疼痛定義，強調疼痛很主觀
IASP先前對疼痛的定義版本是1979年訂定的，內容為「疼痛是實際、潛在的可能性組織損傷或描述性傷害所引起的不愉快感受與情感體驗」[1]。
但隨著對疼痛有更多了解，IASP今年7月16日重新評估疼痛的定義範圍，發布「疼痛」的新定義為「是實際或潛在的可能性組織損傷或與其相似之不愉快感受與情感體驗」[2]，同時增加6項注釋，並在5月23日發表在醫學期刊《疼痛》（Pain）上。
6項注釋如下[2]：
疼痛通常是一種個人經歷，並會受到生理、心理和社會因素影響而有不同程度的結果。
疼痛和傷害感受是不同的現象，不能只靠感覺神經元的活動來推斷有無疼痛。
人們會透過生活經驗瞭解疼痛概念。
當一個人在報告自己的疼痛經歷時應受到尊重。
儘管疼痛通常有適應性作用，但可能對功能、社會和心理健康產生負面影響。
「口頭描述」只是表達疼痛的行為之一，無法透過溝通來表達疼痛，並不能表示某個人或非人類的動物就沒有遭受疼痛。
「檢查沒問題」，找不出疼痛原因的病患易焦躁
IASP主席、丹麥奧爾堡大學（Aalborg University）博士阿倫特尼路森（Lars Arendt-Nielsen），以及IASP前任主席、美國華盛頓大學博士特納（Judith Turner）指出，「乍看之下，會覺得修正的字句改變並不大，但其實很重要，例如我們現在知道，某些疼痛雖然與組織損傷沒關係，但與神經系統功能障礙有關。」
他們表示，目前有很多飽受疼痛困擾的患者，常在就醫時被告知「檢查一切正常，沒有問題」，這些患者會因問題沒被解決感到痛苦、焦慮，並繼續尋找新的醫療資源，因此阿倫特尼路森與特納認為，個人表述自己疼痛經歷的報告應受尊重。
美國史丹佛大學疼痛心理學者貝絲達納爾（Beth Darnall）也表示：「修訂後的定義強調未必要有組織損傷，病患自我報告因而有更多討論空間與尊重。」
對於疼痛的定義，台灣官方去年也更新
中央研究院生物醫學科學研究所研究員陳建璋表示，我國衛生福利部2019年12月更新的「整體疼痛症狀照護及指導方案指引」中，就將疼痛定義為5大特性：主觀的、多維的、負向的、損傷的、難言的，指出疼痛是高度主觀的，並兼具感覺、認知與情感成分[3]。
從以上修正能更清楚看到，疼痛是更為主觀的、以人為本的，病人表達有疼痛即為疼痛，因此疼痛涵蓋更為廣泛，包含了實際傷處及精神層面。
陳建璋指出，疼痛定義的改變對目前臨床常用的疼痛評估量表，暫時不會有太大影響，因為評估量表本來就是以病人對於疼痛的自我判斷來給分數，但未來應該加入一些參數去了解病人生理及心理層面。
目前對疼痛的診斷確實缺少心理層面的分析，陳建璋認為，若要針對新修訂的疼痛定義來治療病人，可能需要增加疼痛專科醫師一些精神醫學的專業訓練，或是疼痛病患同時要接受疼痛醫師和精神科醫師的診斷及治療。
同樣的，參與疼痛病患治療的精神科醫師也要接受額外的疼痛醫學的訓練。
有研究嘗試分析實驗鼠表情，分辨牠們是否疼痛
基礎醫學研究中，小鼠是最常研究疼痛的動物模式。陳建璋指出，疼痛的基礎研究比較常見的為發炎疼痛、神經疼痛、肌肉疼痛等動物模式，對於精神層面的疼痛研究比較難進行動物實驗。
另外他也表示，基礎疼痛研究的難處在人無法分辨動物是否疼痛，通常只能透過冷、熱、機械力等刺激，分析出小鼠的行為或生理變化，但是這類的分析與臨床診斷上還是不同，最大差別是，臨床可以直接詢問病患疼痛的感受。
近年來許多研究嘗試分析小鼠因痛覺產生臉部表情或移動行為的變化來分辨動物是否疼痛[4; 5]。我們認為將來透過長時間的影片錄製，利用人工智慧分析老鼠的飲水、進食、睡眠、社交活動、性等行為，涵蓋生理及心理相關的分析，會更加客觀且貼合臨床的觀察。
經過這次的疼痛定義修正，是否對疼痛有了更深的認識呢？下次身邊若有人在喊痛，別再認為他是無病呻吟，重視對方的感受，陪伴他就醫找出原因，解決這些惱人的疼痛吧。
引用文獻：
Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979;6(3):249.
Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Keefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tutelman PR, Ushida T, Vader K. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020.
衛生福利部（2019）。〈疼痛照護整體症狀照護及指導方案指引〉，《護理機構實證應用之臨床照護及指導培訓計畫》78：15。
Fried NT, Chamessian A, Zylka MJ, Abdus-Saboor I. Improving pain assessment in mice and rats with advanced videography and computational approaches. Pain 2020;161(7):1420-1424.
Langford DJ, Bailey AL, Chanda ML, Clarke SE, Drummond TE, Echols S, Glick S, Ingrao J, Klassen-Ross T, Lacroix-Fralish ML, Matsumiya L, Sorge RE, Sotocinal SG, Tabaka JM, Wong D, van den Maagdenberg AM, Ferrari MD, Craig KD, Mogil JS. Coding of facial expressions of pain in the laboratory mouse. Nat Methods 2010;7(6):447-449.