深海魚油在孕婦及產後憂鬱症之應用 (Updated: 2017/11/8)
日前有一則震撼人心的不幸新聞，報導一位產後憂鬱症的婦女，因為跳樓輕身被先生抓住下肢才獲救送醫，而在精神病房治療數週出院後，出現最令人遺憾的結局，即在治療出院後隔日卻立刻又當著先生的面第二度跳樓，不幸身亡。顯然，目前醫學對「治癒憂鬱症」仍束手無策。根據全世界最大規模的憂鬱症臨床研究（STAR*D）的結果顯示：四千多位病患在為期三個月的第一線抗鬱劑嚴謹治療下，只有27%病情緩解；而且當病患很合作地配合為期一年「四階段、合併藥物及非藥物的治療」之後，竟仍有三分之一的病人沒有改善！
由於藥物可能會影響胎兒的發育，亦可能影響到產後母親哺乳的意願，因此對於孕婦及產婦而言，憂鬱症的治療一直是臨床精神醫學的一大難題。孕婦及產婦憂鬱症的病因相當複雜，其中一種致病危險因子就是Omega-3不飽和脂肪酸(n-3 PUFAs) 的缺乏。Omega-3不飽和脂肪酸即俗稱的深海魚油，富含EPA（eicosapentaenoic acid）和DHA（docosahexaenoic acid）兩大主要營養素，是近來許多疾病治療令人注目的焦點。因為胎兒需要母體提供大量的 n-3 PUFAs 幫助腦部神經發育，所以大量的 n-3 PUFAs 經由臍帶血或母乳的運輸，供應胎兒，以致於孕、產婦女體內的 n-3 PUFAs 也只能維持在較低的濃度狀態，供以新生兒重要的營養成分。然而，回顧數十年的觀察性研究後，我們最近的綜合性分析研究報告証實，孕、產婦女體內 n-3 PUFAs、EPA、DHA濃度低下的現象，的確和孕婦及產婦憂鬱症的發怍有密切的關係（如圖所示，全文發表在世界知名的 Biological Psychiatry 期刊，請見連結）！
這些臨床上的生理現象，讓我們團隊進一步思考：「運用 Omega-3 PUFAs 做為懷孕婦女精神疾病治療的可行性」。我們因此利用 n-3 PUFAs，成功治療急性鬱症（American Journal of Psychiatry）及精神分裂症（European Neuropsychopharmacology）的懷孕婦女。更重要的發現是，我們利用嚴謹的「雙盲臨床試驗」發表在 Journal of Clinical Psychiatry 的研究發現，給予憂鬱症孕婦魚油或安慰劑兩個月後，孕婦的憂鬱指數都有下降現象，但服用高濃度深海魚油（每日2.2克的EPA及1.2克的DHA）的孕婦則有更顯著的改善，這結果表示排除掉「安慰劑效應」影響後，證明深海魚油對於憂鬱症懷孕婦女有顯著的療效。值得一提的是，使用魚油和安慰劑的兩組婦女，在副作用的發生上並沒有顯著的差異，更支持了魚油的使用是一項有效而安全的療法。
在臨床使用的原則上，N-3脂肪酸的抗憂成分以 EPA（eicosapentaenic acid）為主，建議治療劑量在每天服用含 EPA 超過1克為原則，四週後效果不夠時可以加至2-4克。病患可以自行選購優良製藥 GMP的任何產品，只要成分穩定，療效應該不會受到製造廠商或原料來源的影響（EPA+DHA的濃度建議要超過70%，以免濃度不足影響療效和攝食過多填充之雜質）。基本上，良好的魚油濃縮和精鍊過程可以去除重金屬污染，所以如果服用的是魚油膠囊則比吃魚更加安全。值得注意的是，國外優質的廠商不一定重視台灣市場，台灣的衛生單位和美國的FDA並沒有嚴格規範保健食品，所以病患選購的產品品質常常參差不齊。精神科醫師如果對產品不熟，不一定要介入病人選擇，但要密切幫病患持續評估病情，記錄病患自行服用的補充品相關作用。
在臨床處方上，醫師對於信任感較低的病患，在診斷、治療和溝通都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」為原則。藥廠之魚油產品並未投入巨資來取得懷孕或哺乳期的臨床數據，為了避免「藥品仿單標示外使用（Off-Label Use）」的爭議，藥廠產品大多不願意推薦「懷孕使用」（懷孕警訊在美國FDA藥用魚油歸類為C，在澳洲則藥用魚油歸類為B1）。然而，美國FDA和American Pregnancy Association在最新的指引中，卻都建議孕婦多補充omgeag-3 PUFAs。因此造成「孕產婦可以多補充沒有嚴格規範、參差不齊保健食品，但是不能補充藥廠生產、高品質高純度的魚油」的矛盾。對外行人而言，仿單是完整且用來避免爭議的資訊，但是對於了解醫藥複雜性的人，就需要更深入了解內容的內涵。因此，對於信任感較低的病患，無論是omega-3或藥物治療，都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」的原則來溝通。
由於精神科用藥在孕婦使用上一向極具爭議，因此這一系列論文，對於精神醫療有相當重要的貢獻，不僅吸引多家國際媒體的報導和專訪，「深海魚油治療懷孕憂鬱症」的雙盲臨床試驗已被引用超過二百次，更為歐美憂鬱症治療指引及教科書所引用。上述研究不僅領先國際，更被國際上多個獨立的研究團隊所証實。
憂鬱症是複雜的疾病，然而台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，因此常常無法提供病患令人滿意的治療成果。為了改善病患的治療成效，當前世界的趨勢已經朝向憂鬱症的整合性治療，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室（MBI-Lab）」的研究團隊，雖然早已利用n-3脂肪酸（俗稱深海魚油）、藥物治療、認知行為治療、團體心理治療、個別心理治療、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等療法，進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。
這些臨床上的生理現象，讓我們團隊進一步思考：「運用 Omega-3 PUFAs 做為懷孕婦女精神疾病治療的可行性」。我們因此利用 n-3 PUFAs，成功治療急性鬱症（American Journal of Psychiatry）及精神分裂症（European Neuropsychopharmacology）的懷孕婦女。更重要的發現是，我們利用嚴謹的「雙盲臨床試驗」發表在 Journal of Clinical Psychiatry 的研究發現，給予憂鬱症孕婦魚油或安慰劑兩個月後，孕婦的憂鬱指數都有下降現象，但服用高濃度深海魚油（每日2.2克的EPA及1.2克的DHA）的孕婦則有更顯著的改善，這結果表示排除掉「安慰劑效應」影響後，證明深海魚油對於憂鬱症懷孕婦女有顯著的療效。值得一提的是，使用魚油和安慰劑的兩組婦女，在副作用的發生上並沒有顯著的差異，更支持了魚油的使用是一項有效而安全的療法。
在臨床使用的原則上，N-3脂肪酸的抗憂成分以 EPA（eicosapentaenic acid）為主，建議治療劑量在每天服用含 EPA 超過1克為原則，四週後效果不夠時可以加至2-4克。病患可以自行選購優良製藥 GMP的任何產品，只要成分穩定，療效應該不會受到製造廠商或原料來源的影響（EPA+DHA的濃度建議要超過70%，以免濃度不足影響療效和攝食過多填充之雜質）。基本上，良好的魚油濃縮和精鍊過程可以去除重金屬污染，所以如果服用的是魚油膠囊則比吃魚更加安全。值得注意的是，國外優質的廠商不一定重視台灣市場，台灣的衛生單位和美國的FDA並沒有嚴格規範保健食品，所以病患選購的產品品質常常參差不齊。精神科醫師如果對產品不熟，不一定要介入病人選擇，但要密切幫病患持續評估病情，記錄病患自行服用的補充品相關作用。
在臨床處方上，醫師對於信任感較低的病患，在診斷、治療和溝通都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」為原則。藥廠之魚油產品並未投入巨資來取得懷孕或哺乳期的臨床數據，為了避免「藥品仿單標示外使用（Off-Label Use）」的爭議，藥廠產品大多不願意推薦「懷孕使用」（懷孕警訊在美國FDA藥用魚油歸類為C，在澳洲則藥用魚油歸類為B1）。然而，美國FDA和American Pregnancy Association在最新的指引中，卻都建議孕婦多補充omgeag-3 PUFAs。因此造成「孕產婦可以多補充沒有嚴格規範、參差不齊保健食品，但是不能補充藥廠生產、高品質高純度的魚油」的矛盾。對外行人而言，仿單是完整且用來避免爭議的資訊，但是對於了解醫藥複雜性的人，就需要更深入了解內容的內涵。因此，對於信任感較低的病患，無論是omega-3或藥物治療，都應該以「態度保守、界限清楚和病人自主」的原則來溝通。
憂鬱症是複雜的疾病，然而台灣目前在健保制度的限制下，大多集中在藥物治療，因此常常無法提供病患令人滿意的治療成果。為了改善病患的治療成效，當前世界的趨勢已經朝向憂鬱症的整合性治療，我們在台中中國醫藥大學的「身心介面實驗室（MBI-Lab）」的研究團隊，雖然早已利用n-3脂肪酸（俗稱深海魚油）、藥物治療、認知行為治療、團體心理治療、個別心理治療、傳統醫藥和針灸療法、生活型態計畫、及經顱磁波刺激術…等療法，進行多項的抗鬱臨床研究，但是受限於國內健保制度及衛生法規的限制，全都只能在實驗計畫中進行。因此，台灣的學術界和衛生主管機構，應該儘速推動「整合性、全面性」的治療模式，讓醫療人員有更充足的武器，來和病患共同對抗難纏的憂鬱「殺手」。
參考資料：
- 蘇冠賓教授及身心介面實驗室 http://cobolsu.blogspot.tw/2015/10/blog-post_41.html
- 深海魚油的抗發炎的成分可以對抗炎症相關的憂鬱症 http://cobolsu.blogspot.tw/2015/10/blog-post_28.html
- 天然的抗鬱物質─深海魚油 http://cobolsu.blogspot.tw/2015/02/ifn-cifn-omega-3-pufas-biological.html
- Omega-3飲食改善老人失智症 http://cobolsu.blogspot.tw/2016/12/omega-3.html
- 用深海魚油為孕婦解憂 作者 楊正平 | 《科學發展》特約文字編輯
- 用深海魚油為孕婦解憂 作者 楊正平 | 《PDF檔案》 國科會《科學發展》2011年6月462期76 ~ 77頁
- Lin PY, Chang CH, Chongc MFF, Chen H, Su KP*. Polyunsaturated fatty acids in perinatal depression: A systematic review and meta-analysis. Biological Psychiatry (Accepted).
- Su KP*, Huang SY, Chiu TH, Huang KC, Huang CL, Chang HC, Pariante CM. Omega-3 fatty acids for major depressive disorder during pregnancy: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry 2008 Apr; 69(4): 644-651.
建議食藥單位不要再限制「高濃度單方保健食品」做為保健食品之需求。如果廠商研發出高品質、高濃度的「EPA及DHA」，就要改為藥物來管理，那麼「保健營養食品」的研發遠景就不樂觀。
ReplyDelete「高濃度單方EPA及DHA」做為保健食品之需求
(一) 國人在保健食品在促進健康的使用效果上，常常受限於品質參差不齊、充斥著沒有科學驗證過的產品。國外雖然有較多品質穩定的產品，但不一定重視台灣的小市場，再加上台灣對於某些保健品的嚴格限制（例如把褪黑激素、SAMe定位在藥物等級），造成國人出國時常常大量採購國內無法購得的高品質保健產品。
(二) 保健產品的品質，是利用保健食品在促進健康時，確保保健功效最關鍵的因素。比照病患在「藥物治療」中可以確認藥物的無效性，保健產品無效常常導因於所攝取的產品之品質（在藥物治療無效時多半不用考慮「產品品質不佳」的因素）。
(三) 隨著生物科技的進步，食品藥品廠商研發愈來愈多的高濃度單方，以N-3脂肪酸為例，許多大藥廠甚至以「藥用」的標準，生產高品質、高濃度的單方魚油（EPA或DHA）。然而，因為沒有足夠的臨床藥物實驗之數據，不敢建議「藥品仿單標示外使用（Off-Label Use）」或「懷孕使用」（例如藥廠生產的魚油在懷孕警訊上被美國FDA列為C級）。這個結果就會造成「孕產婦可以多補充衛生單位沒有嚴格規範、參差不齊保健食品，但是不能補充藥廠生產、高品質高純度的魚油」的矛盾。
(四) 國際上大多肯定「高濃度單方EPA及DHA」之「保健食品」，而非因為高濃度單方而改列藥物。