18/06/2008

英倫留學(十三)臨床學術工作



台灣自從1995年起實施全民健康保險,不僅提升了醫療的可近和便利性,使得全民大眾都獲得醫療保障,也因此使得全國醫院數量迅速增加。而為了能夠維持並提升醫院的品質,衛生署擴大推動醫院評鑑,實地評鑑區域、地區醫院、醫學中心以及精神專科醫院。所有醫療院所為因應健保給付及醫院評鑑,不斷擬定經營策略,這些醫療體系的巨大的轉變,身為第一線的臨床醫療人員無不感受到極大的衝擊。
在此同時,台灣因為教育改革,大學數量迅速擴增,教育部為提升大學教育水準,開始展開全面性的高等教育的整體校務評鑑,除了監督「校務」之外,更運用具體量化的指標來評估大學的「師資、教學、研究」表現,例如運用SCIScience Citation Index)的分數來評估「研究」的表現…等等,而因應種種評鑑的指標,各大學對教師在教學和研究的要求也逐漸增高。
醫學研究包括了臨床醫學和基礎研究兩個領域,目的是在改善醫療照顧的結果(outcome),兩者緊密的結合無疑是醫學進步的基礎。臨床學術工作(clinical academic careers)除了診治病患(理論上是診治重症病患)、對醫學生及住院醫師進行臨床實務的教學及訓練外,更應著重在醫學研究以繼續探究許多未知的領域。因此,對臨床醫師來說,在醫院擔任醫師是一個受人尊敬、收入良好、而且相當熱門的行業,而在大學從事學術研究則滿足了對知識的渴求且充滿挑戰,若結合兩者能在機構內從事「臨床學術工作」,想來是所有專業領域中最吸引人的工作之一。

然而近年來,不論是大學或是醫院,為了因應這些醫療環境的種種巨變,無不加強營運上的效率及經濟效益的考量,同時受到「雙面夾擊」的就是在大學醫院從事臨床學術工作的臨床醫師。為了兼顧臨床、教學及研究工作,導致從事臨床學術工作者必須透支休閒的時間、犧牲家庭的生活、甚至付出身心的健康。此外,大學醫院的醫師的付出並沒有得到合理的待遇,薪資明顯低於一般非大學醫院的平均水準。偏低的待遇、過度的工作負荷、加上額外的種種的行政壓力…,臨床學術工作的前景已經不再樂觀了,例如,以往大學醫院的醫師職缺相當熱門,近來一直出現「招不滿」的現象;愈來愈多具教職資格的醫師離開大學醫院;愈來愈多大學醫院的醫師不具教職的資格…等等。然而,最令人憂心的是---大學醫院的醫師對教學、研究的熱誠及士氣普遍低落!試想,如果身為醫學生「導師」的醫師教師們都缺乏熱誠、士氣低落,那麼對於「未來醫生」的醫學生們會有何種的影響?對於醫學教育會有多大的衝擊?對於醫學的未來又會產生怎樣的效應?教育和研究在許多方面有著共同性,也就是需要相當的資源、時間與團隊合作,才能開花結果。此外,教育和研究的付出在「短期」內不必然和收獲是相當的,成果雖不見得即時,影響卻必然是長遠的。

他山之石,可以攻錯。英國在一九五零年代推動公醫制度(National Health Service, NHS),在一九九零年代開始意識到醫學教育及醫學研究已因NHS的推行,出現了許多重大的問題,包括1993年的Calman Report(Hospital Doctors: Training for the future)、1994年的Culyer Report(Supporting research and development in the NHS)、和1997年的Richards Report(Clinical academic careers: Report of an independent task force)都一致指出,英國的醫療制度改革已經嚴重影響優秀的年輕醫師從事臨床學術工作的意願,並且已經嚴重危及英國的醫學研究和教育。大學醫院待遇低下、負荷過重,支持臨床學術醫師的是一股內在、類似使命感的力量(strange inner force),但即使有一群具有這股「奇怪力量」的醫學奉獻者,這些報告認為,還是不足以提供維持優良醫學研究或教學的成果。於是1997年在NHS和Higher Education Funding Council for England(HEFCE)的合作之下,推動一系列的改善方案,近幾年已在改善臨床學術工作環境上的達到理想的成果。

以下列出,1997年的Sir Rex Richards主導的Independent Task Force所提出建議事項的全文(College of Vice Chancellors and Principles. Clinical academic careers. Report of an independent task force. London: CVCP, 1997):


1. More research time must be found for the most productive and innovative academic clinicians.(註:此處用了相對強烈的字眼〝must〞,強調要讓成績卓越的臨床研究者更有時間專注於研究)
2. Medical and dental schools should establish networks of collaboration among themselves so that research can be focused into groups of viable size, and specialist teaching and training can be shared. (註:建構學術網絡,分享資源,強調跨部門、跨機構的合作與訓練)
3. Universities should provide clinical academic departments with contracts that specify clearly their duties in respect of research, teaching and service. Individual contracts should be flexible but good quality time for research must be protected. (註:大學應成立臨床學術部門,明定研究、教學及服務之具體契約,個人的契約內容應具有彈性,但一定要保障投入研究的時間)
4. NHS Trusts should respect such contracts and not demand, either explicitly or as an operational consequence of their resource dispositions, increasing service commitments from academics with honorary NHS contracts. Trusts should ensure that they employ sufficient staff to cover absences for leave, sickness and local and national administrative duties. (註:NHS應尊重臨床學術契約,不應該以任何其他的方式來要求臨床學術醫師補足/增加臨床服務量,必要時應聘用額外人員分擔原本的業務或行政事務)
5. Universities should ensure that their academic staff are properly prepared for teaching, training and the supervision of research. (註:大學應確保有足夠的師資提供教學以及臨床研究的訓練及督導,這一點主要是因為這份報告在稍早認為大學應納入更多的GPgeneral practitioner)加入大學體系,從事研究及教學的工作,因此需要先訓練這些有興趣來大學的GP
6. Royal Colleges and the Specialist Training Authority should strive to design higher training programmes that are flexible enough to accommodate academics, and take note of the different rates of progress of different staff. Where possible, competence should be measured rather than counting procedures and elapsed time. (註:Royal Colleges就是類似我們各個醫學會的單位,此處是強調專科訓練應更加強學術訓練、鼓勵從事學術工作)
7. Post‑graduate Deans should be sympathetic to the training needs of clinical academics and administer the Specialist Registrar and National Training Number programmes flexibly in planning structured training programmes. This will require national co‑ordination. (註:各大學研究所所長應支持臨床學術訓練且支持全國性的專科師註冊及訓練計畫)
8. Universities, Trusts and the NHS Executive should work together to ensure that the terms and conditions of university funded academic staff match chose of the NHS funded staff. (註:大學、研究贊助機構(在英國有許多的Trusts,在台灣則以國科會、國衛院為主)和政府主管單位應共同研擬對策)
9. The NHS and the universities should address the problems of medical and dental school management and aim to produce an integrated system involving the university and all relevant trust interests.
10. Some relief must be provided to universities from the reductions in funding which have occurred in the past seven years and are forecast to continue; without it research, teaching and training, and morale will suffer even more than they have already. (註:應先阻止狀況繼續惡化,經費和預算的問題應速克服)
留學此地的醫療同仁大多認為,英國的臨床服務、技術或能力並不優於台灣,然而在學術及研究的水準上,台灣距離英國目前尚有一段很大的差距。英國的學術及研究制度或許並不夠完美,而且國情不同也不盡符合台灣之需要,但仍然有許多經驗和作法值得我們效法。



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