當反精神醫學人士和精神科醫師一樣認真...
蘇冠賓
中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授
身心介面實驗室主持人
美國知名得獎作家推動連署，並投書 Lancet Psychiatry，要求撤刊「過動症的大腦異常」的醫學論文。他的論述非常合理且深入，直接批判論文作者過度推論，細膩地指出論文結果中「過動症和健康孩童大腦差異的 effect size非常低」，這種差異只有在大量的個案數之下，才能看到群體的統計學的差異，這樣細微的差異不應該被敘述為「個別個案有異常」（The volumes of the accumbens, amygdala, caudate, hippocampus, putamen, and intracranial intracranial volume were smaller in “individuals” with ADHD）。
大致來說，那篇 Lancet Psychiatry 的論文無論資料或內容都相當傑出，強而有力地提供了過動症患者大腦結構與健康孩童的差異「是可以成功被偵測到」的証據，如果沒有造假，我不相信Lancet Psychiatry會為了上述的文字遊戲來撤刊這麼好的論文。科學論文為了吸引讀者注意，有時會在標題或結論上略為言過其詞。其實期刊和媒體的一樣，會在「合理」範圍內，利用悚動的標題或結論來吸引讀者注意，但是理性客觀的讀者會有良好的批判性和判斷力。站在期刊主編的立場，如果作者沒有膽量多做一些詮釋，文章沒有爆點，也就較引發不了讀者的興趣，「吸引力」在科學性期刊的標準雖然較嚴謹，但仍是通則。然而，回到連署和撤刊，即使異議人士達不到要求撤稿的目的，他們己經成功地主導議題。
當反精神醫學人士對醫學研究的了解愈來愈深入，用功程度不下於精神科醫師時，他們質疑精神醫學的論述就會愈來愈犀利。站在科學的立場，挑戰的力量愈大，進步的驅力也愈強，這是科學家所樂見挑戰。然而，站在臨床實務的立場，這些複雜難懂的科學辯證，如果被有心人士用來斷章取義，也會成為抹黑反精神醫學的強大力量！
另一個例子是劉威良女士在自由時報錯誤引用「七人吃抗憂鬱藥，只有一人會減緩憂鬱症」的結論，我猜測她可能有看到或聽過「抗憂鬱劑的number-needed to treat (NNT) 為 7」的論文或演講。這個結果的真正解讀是，要「治療七個病患才能產生一個和安慰劑比較的差異」。這表示抗憂鬱劑的effect size不大，安慰劑的effect size不小。舉例來說，如果隨機分配使用藥物組的有效率是45%，而使用安慰劑組的有效率是30%，那麼NNT就是100%/15%≒7，對於藥廠和科學家，這都是不得不接受的臨床試驗結論，無關乎「反精神醫學或反用藥」。然而，一但被用心人使用，無助的病患和家屬的信心和信任就會深受影響。
實証醫學以「隨機分配且有控制組」的臨床試驗最為可信。大型藥廠投入大量研發經費，收集豐富的臨床藥物試驗資料；加上政府對藥物上市的規範最嚴謹，藥物當然成為台灣醫療體系上「最被偏重」的選擇。面對精神醫學本身局限的批判和質疑，精神醫學界要用謙卑的態度去接受並檢討改善（勿自我膨脹）。精神醫學界應該思考：「精神醫學的專科訓練內容，是否已經跟不上二十一世紀的腳步？」精神醫學的訓練在醫學極限和人權檢驗的標準上，要如何更「系統性地」在訓練計畫中強調「思辨」的過程？在診斷上如何強調「病理學的探索而非制式的DSM症狀會談」？在治療上如何強調整合性的全人治療？在實務上要如何避免「自陷於健保給付的規定或制式的治療準則」？
大致來說，那篇 Lancet Psychiatry 的論文無論資料或內容都相當傑出，強而有力地提供了過動症患者大腦結構與健康孩童的差異「是可以成功被偵測到」的証據，如果沒有造假，我不相信Lancet Psychiatry會為了上述的文字遊戲來撤刊這麼好的論文。科學論文為了吸引讀者注意，有時會在標題或結論上略為言過其詞。其實期刊和媒體的一樣，會在「合理」範圍內，利用悚動的標題或結論來吸引讀者注意，但是理性客觀的讀者會有良好的批判性和判斷力。站在期刊主編的立場，如果作者沒有膽量多做一些詮釋，文章沒有爆點，也就較引發不了讀者的興趣，「吸引力」在科學性期刊的標準雖然較嚴謹，但仍是通則。然而，回到連署和撤刊，即使異議人士達不到要求撤稿的目的，他們己經成功地主導議題。
當反精神醫學人士對醫學研究的了解愈來愈深入，用功程度不下於精神科醫師時，他們質疑精神醫學的論述就會愈來愈犀利。站在科學的立場，挑戰的力量愈大，進步的驅力也愈強，這是科學家所樂見挑戰。然而，站在臨床實務的立場，這些複雜難懂的科學辯證，如果被有心人士用來斷章取義，也會成為抹黑反精神醫學的強大力量！
另一個例子是劉威良女士在自由時報錯誤引用「七人吃抗憂鬱藥，只有一人會減緩憂鬱症」的結論，我猜測她可能有看到或聽過「抗憂鬱劑的number-needed to treat (NNT) 為 7」的論文或演講。這個結果的真正解讀是，要「治療七個病患才能產生一個和安慰劑比較的差異」。這表示抗憂鬱劑的effect size不大，安慰劑的effect size不小。舉例來說，如果隨機分配使用藥物組的有效率是45%，而使用安慰劑組的有效率是30%，那麼NNT就是100%/15%≒7，對於藥廠和科學家，這都是不得不接受的臨床試驗結論，無關乎「反精神醫學或反用藥」。然而，一但被用心人使用，無助的病患和家屬的信心和信任就會深受影響。
實証醫學以「隨機分配且有控制組」的臨床試驗最為可信。大型藥廠投入大量研發經費，收集豐富的臨床藥物試驗資料；加上政府對藥物上市的規範最嚴謹，藥物當然成為台灣醫療體系上「最被偏重」的選擇。面對精神醫學本身局限的批判和質疑，精神醫學界要用謙卑的態度去接受並檢討改善（勿自我膨脹）。精神醫學界應該思考：「精神醫學的專科訓練內容，是否已經跟不上二十一世紀的腳步？」精神醫學的訓練在醫學極限和人權檢驗的標準上，要如何更「系統性地」在訓練計畫中強調「思辨」的過程？在診斷上如何強調「病理學的探索而非制式的DSM症狀會談」？在治療上如何強調整合性的全人治療？在實務上要如何避免「自陷於健保給付的規定或制式的治療準則」？
- Our Letter to Lancet Psychiatry By Robert Whitaker April 26, 2017 (https://www.madinamerica.com/2017/04/our-letter-to-lancet-psychiatry/)
- Brain differences in ADHD (https://www.sciencedaily.com/releases/2017/02/170216105919.htm)
- The Lancet article: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30049-4/fulltext
- Antidepressants versus placebo for depression in primary care (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588448)
- Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20051569)
為什麼比起數據，人們更容易相信個案？
ReplyDeletehttps://pansci.asia/archives/146851
2018/10/11|活得科學社會群體科學傳播精神心理|標籤：個案數據決策科學思辨力科學素養
社會中總會有許多來來去去的科學議題，從基改、食安到能源議題，每一個都能看到正反兩方戰到天荒地老。一方總是主要訴諸理性／科學／數據，另一方則是走感性／案例／經驗的路線。
這類的爭議總是來來去去，理性方每每準備好詳盡的數據與論述來回應，感性方則是以打動人心的故事來說服大眾。一兩則個案並不能代表什麼，大範圍的抽樣才有可信度才對啊。很多理性方的人不懂，明明證據都擺在眼前，為何就是有那麼多人不願意接受。
source：Wikimedia
在指責他人沒知識或不理性之前，或許可以先瞭解一些心理學，知己知彼才能百戰百勝。直接講結論就是，人天生傾向於接受個案而不是數據。
不管數據說什麼，個案就是能說服你
有個實驗很有意思，研究找了 317 位大學生，聲稱研發了一個新藥，要請他們評估願不願意使用這個藥物。告知方法會說明這個藥物的成功率經臨床測試的成功率是多少（90%, 70%, 50%, 30%），同時也會講一位個案接受藥物後的情況，個案情況有成功也有失敗也有不確定。個案的說明內容大致如下：
個案情況良好：小強使用這個藥物後成效良好，病毒都被清除了，醫師認為病情不會再復發。治療完一個月後情況良好。
個案情況不佳：小強使用這個藥物後成效不好，病毒並沒有完全被清除，醫師認為病情還在持續。治療完一個月後小強失明了且失去行走的能力。
個案情況不確定：小強不確定使用藥物的選擇是不是對的，醫生也無法確定病毒是否都被清除了，同時也不肯定病情是否還會持續。治療完一個月後小強的情況時好時壞。
圖／pixabay
每位都會閱讀到關於此藥物的成功率以及一位個案使用的情況。為了避免先後順序的影響，有一半的人會先被告知成功率後再知道個案，另一半的人則相反。理論上要不要服藥應該著重於藥物的成功率，畢竟這是經過臨床驗證來的，個案因為只有一個很難做得準。
但是結果發現：
同樣是告知有 90% 成功率的藥物，後面加上失敗的案例的話，人們接受的程度就會由 88% 銳減為 39%，相當驚人的差異。而更有意思的是，同樣是告知成功率只有 30%，若加上一個失敗的案例，那麼接受程度只有 7%，但若是加上成功案例的話，接受程度會爆增到 78%！
我把兩個比較極端的例子獨立出來：
90% 成功率+失敗案例 = 39% 接受度
30% 成功率+成功案例 = 78% 接受度
看到上表數據就知道，個案的成功與否影響接受度非常大啊！幾乎是只要有成功個案就很容易接受、個案失敗就很難接受。
這樣數據派根本就是全面潰敗啊，雖然可以打臉打得很爽，但就是不容易說服人接受。
為什麼會這樣呢？我們來假想一個情況：
如果要你對一個不識字、不懂統計學概念的人談這件事，是講個案比較容易，還是讓他理解數據比較容易？
當然是前者。可以這樣說，對於他人的經歷的理解幾乎是每人都能作到，這或許是生物本能之一。然而對數據的解讀與理解卻是需要後天學習的，沒學過統計學就無法理解薪資平均數並不是指有一半的人有這樣的收入。所以說理解個案比理解數據容易多了，當然也更快。
圖／wikimedia
別讓天性騙了你：透過學習成為有理性的人
常看到的推銷、電視購物、廣告，就很常訴諸這種個案效果，不需要名人，只要找出一兩位個案站出來，說他用了這個產品多久就產生神奇的效果。對產品有疑慮的人一看了成功個案後，很容易就被說服而購買，這也是消費心理學的絕妙手法之一啊。
所以在電視購物、網路看到某個產品多厲害多厲害，要打電話或刷卡之前，請先想想：這效果是個案還是大部分人都會有用呢？千萬別因個案就以為自己也適用。也請記得廠商肯定有高人指點，知道透過成功個案會比較讓人接受，因此你可千萬別上當啊。
另如果是要筆戰，身為理性的一方，就該瞭解到要說服大眾光端出數據肯定是不夠的，得要雙管齊下、理性與感性同時並進才能獲得最佳效果。
心理學有非常多的例子來說明人有太多不理性的決策模式，之後有機會再一一跟大家介紹。那既然人生來就有不理性的決策，那是不是就沒救了呢？對心理學家而言，辭典裡是沒有「沒救了」這三個字的。固然天性影響行為甚大，但後天學習才是決定人最終將會是什麼姿態的關鍵。
天性的影響正說明我們必須對科學素養的培養非常在意又認真，因為唯有透過後天學習來增強理性的部份，才能夠盡量做出相對合理的決策，才有資格自稱為理性的人。
研究出處
Freymuth, A. K., & Ronan, G. F. (2004). Modeling patient decision-making: the role of base-rate and anecdotal information. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 11(3), 211-216.