臨床精神醫學的個案討論和報告
蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授
精神醫學很複雜，很多主觀的陳述和評估都不容易標準化，然而如果把自由心証視為理所賞然，而排斥可以結構化、標準化的基礎臨床技能，那麼精神醫學就會天下大亂！DSM、ICD、臨床試驗標準、疾病症狀量表…等，都是精神醫學近年來嘗試標準化的例子。
臨床報告個案是臨床工作者最基本的訓練，報告的「內容和深度」會隨訓練資歷而增進，但報告的結構卻是「標準且格式化」的，和大家都熟知的一般醫學相近，所以即便精神醫學報告的「病理學內容」較獨特，但臨床報告的「格式」卻是可以和內外科相通的。大家多多去欣賞知名期刊，例如American Journal of Psychiatry的CLINICAL CASE
CONFERENCE、或甚至New England Journal of Medicine的CASE RECORDS OF THE MGH，就能耳濡目染到優秀的報告方式。事實証明，任何人只要用心，都可以把個案報的很完整。
為了得到更札實的訓練，醫學生和住院醫師應該把報告的格式和結構練習到內化為反射動作，就像打網球反覆練好正、反手拍的基本動作。基本動作（報告個案、探索病理）不紮實，上場比賽（專科考試、晨會報告、個案討論）緊張時可能只剩反射動作。平常不練，靠上場比賽才練，不但不會進步，還可能會因為慌張而養成扭曲變形的壞習慣。對於工作繁忙且常須報告個案的住院醫師而言，熟悉正確臨床報告格式並養成良好的報告習慣，可讓工作事半工倍，並得到督導者的肯定，最重要的是，住院醫師如果熟悉報告的結構，不但不會在會談中忘記收集最基本的資訊，更因為可以預測自己的報告內容，使得會談的效率增加。
以下是幾個基本的型式和報告需求：
1.
10-15分鐘完整報告：Team Meeting中，主治醫師請住院醫師報告新入院個案，這時侯應該就是訓練自己，利用10-15分鐘完整地報告個案的機會。
2.
3或5分鐘的簡報：平常在晨會中，總醫師指示住院醫師報告出院或照會的個案，就是模擬3或5分鐘的個案報告。想想應該如何從10-15分鐘完整報告中去除或修改內容，達到精簡而能有效溝通的目的。
3.
1分鐘的簡報：想像主治醫師在等電梯去開會，住院醫師在電梯中做簡報，就是模擬只有1分鐘的個案報告。想想3或5分鐘的簡報中的菁華是那些。
4.
10秒的極簡報：晨會白板上寫下的個案呈現，就是模擬只有10秒的個案報告。
5.
30分鐘深入而完整的報告：Grand Rounds (Case Conference, Morbidity and Mortality [M & M],
and Ethics of Caring Conference)是訓練自己做最深入而完整的報告，呈現個案重點，並形成具體的討論議題。可以讓與會者掌握基本必要的資訊，來進深入討論。如果邀請個案來現場會談，報告則控制在15-20分鐘。
Case conference（M & M, and Ethics of Caring Conference）原則上是由主治醫師主導，根據住院醫師的能力和程度，選擇指導適合的個案，並結合團隊共同呈現。住院醫師應該選擇報告自己最熟悉、最有把握、準備最充分、資料最完整的個案。透過與會者的挑戰和批判，讓自己和大家都得到最多的學習（絕對不要再這時侯仍然有許多不足的資訊、或是像在做基本訓練、缺乏基本的結構內容和細節）。
住院醫師進行Case conference時很常見的錯誤，就是選擇不適合自己難度的個案，以為透過Case conference就可以茅塞頓開，結果深入的細節詢問時一問三不知（因為不能理解那些是討論的重點）。資訊不足、準備不週、討論膚淺和結論不清，都會讓過程挫敗感十足。切記，Case conference的目的「不是用來看懂個案」，而是透過呈現個案來「學習、分享臨床經驗的菁華」，想想看：如果跟著主治醫師照顧病患十幾天都看不懂，如何期待大家一個小時看得懂？有趣的個案也不一定都適合，重點是根據自己的能力和準備的功力來調整困難度。Case conference要像有結局的電影，不要結束時像沒有結論地拋出問題！
- 相關內容「醫學生臨床教學的的第一步」：http://cobolsu.blogspot.tw/2018/03/blog-post.html
標準化的病歷報告
Personal Information（ID 個人資訊）：
- 「個案OOO」、「65歲」、「離婚」、「男性」、「大學畢業」、「退休工程師」
- （同學算一下自己的版本，超過30個字就不對，重新刪除改寫）
- （一邊反射性不需思考唸出來，一邊想下一步的CC/PI如何開頭）
Medical History（病史）：
病史內容（Components of the History）
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病人陳述與症狀
（Complaints and Symptoms）
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主訴（chief problems）
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病人或協同就醫者描述其尋求醫療協助之症狀本質（以精神病理呈現）與時間特徵（Nature and duration of the psychopathology
that caused the current medical attention, as coded according to the
perception and knowledge of the patient or caregivers）。
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現病況（present illness）
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依發生順序詳細敘述病人發病（從出現第一個症狀、第一次精神疾病診斷發作、第一次就醫）、治療過程及效果，多次發病之個別描述或總結、一直到現病況之發展（Detailed chronological description
of the development of the patient’s illness, from the appearance of the first
symptom [onset] to the present situation; Help-seeking behaviors, compliance, and outcome and prognosis of medical treatment）
常犯錯誤：
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過去病史（past medical history）
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摘要記錄兒時的發展異常及成人期疑似疾病或狀況，包括精神神經疾病、懷孕史、過敏或藥物過敏史、內科及外傷、手術、住院與目前用藥（Summary of childhood developmental abnormality and adult
illness and conditions, such as neuropsychiatric disorders, pregnancies, allergies
and drug sensitivities, accidents, operations, hospitalizations, and current
medications）
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社會與個人史（social and personal history）
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婚姻狀況、社會支持系統、關鍵家屬；飲食、睡眠、運動型態、咖啡、煙、酒與其他藥物之使用情形、職業、居家環境、日常生活型態等（Marital status, social supporting systems, key family persons; dietary, sleep, and
exercise patterns; use of coffee, tobacco, alcohol, and other drugs;
occupation; home environment; daily routine; and so on...）
初學者常犯的錯誤，是過度評價因果關係。最常見的是病患家屬描敘：「是因為當兵才發病」、或者病人強調：「我因為離婚才憂鬱」、「都是睡不好才得到焦慮症」…，這些都是有可能因果相反的例子。這些錯誤有時侯也突顯報告者對精神疾病病因的迷思。 |
家族史（family medical history）
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家屬相關精神神經疾病、遺傳或傳染病之紀錄；直系親屬之健康狀態、死亡年齡與死因（Family history of neuropsychiatric disorders among relatives in which
heredity, communicable, or non-communicable diseases (NCD) might play a role;
health status or cause and age at death for immediate relatives）
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Mental Status & Physical Examination（MSE & PE）：
Management（處置）：
Discussion（討論）：
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