22/05/2015

巨大規模的研究,為何還是偵測不到複雜疾病中的治療或預防效果?

巨大規模的研究,為何還是偵測不到複雜疾病中的治療或預防效果? 


蘇冠賓
中國醫藥大學 醫學院副院長
精神醫學及神經科學教授
台灣營養精神醫學研究學會 理事長

本文的目的是要解釋,研究者如果想要証明「單一治療對複雜疾病有效」是困難的;反之,想要証明「無效性」是非常容易的,因為治療和安慰劑的差異量很小,任何試驗上的瑕疵都可以讓微弱的差異被遺漏。重點是:(1)對於「治療有效的個案,千萬別因為一些研究結果無效的報導,輕易停止自己合適的治療」;(2)不要「因為一些研究証實某項治療有效,就過度樂觀地轉換過去不見得合適自己的治療」;(3)不要為了單一療法花費大量時間和金錢

紐約時報在2015330日有一篇專題報導(註一),提到大多數有關魚油的臨床試驗都未發現任何證據,足以證明魚油對心肌梗塞和中風有預防的效果,同樣的結論,也出現在憂鬱症預防的研究中。從科學理論及另一些臨床試驗上,有很多証據使人相信魚油可以改善心血管疾病及憂鬱症,然而,研究為何偵測不到魚油預防疾病的效果?
首先我們要了解,「魚油對某些患者是有效的,對另外一些則是無效的」。由於心血管疾病及憂鬱症的複雜性及異質性,所有憂鬱症「治療」(包括藥物或心理治療)的療效效應空間(effect size)相當有限,必須要有大規模的雙盲、安慰劑對照組的臨床試驗,才能偵測出微弱的統計顯著性。以藥物治療做為例子,根據2015430日出版的「自然」雜誌報導(註二),和安慰劑比較之下,美國目前銷售額最好的第一線抗憂症藥物duloxetine,要治療九位病人,才能產生一位病人的療效差異性(Number Needed to Treat, NNT=9),所以如果要偵測到這麼小的「訊號」,就要有很好的科學家,設計非常嚴謹的臨床試驗,然後要收集數以百計的病患,才能在成功証實抗憂症藥物和安慰劑的統計差異(有效)。也就是說:「研究者如果想要証明治療無效反而非常容易(因為差異量很小),任何試驗上的瑕疵都可以讓微弱的差異被遺漏」。

重點是,「對於治療有效的個案,千萬別因為一些研究結果無效的報導,輕易停止自己合適的治療」,也不要「因為一些研究証實某項治療有效,就過度樂觀地轉換過去不見得合適自己的治療」。

相對於憂鬱症「治療」(病情嚴重代表有足夠的改善空間),憂鬱症的「預防」的效應空間(effect size)就更加微小,因為單一的介入,只能矯正數以百計的風險因素中之一項,而加入研究「被關注追綜(附圖中藍色的 follow-up effects)」,可能就產生極大的效果(不管在介入組或控制組),在圖中最右側的情境下,即使研究偵測不到「介入和非介入」的微小訊號,千萬別詮釋為「有治療沒有比沒治療好」!安慰劑(對照)組中的規律的追蹤並非「沒有治療」,想像臨床過程中醫師問「幾點睡、吃的如何、有沒有運動、血壓多少、週末去哪玩、有沒有什麼壓力…」,都會帶給病患要「多多照顧自己、重視營養、健康生活型態」的改變


此外,在「健康人」施於「預防性介入」的實驗,恐怕沒有足夠病理標的可以矯正(因為尚未發病),不要說魚油研究偵測不到預防疾病的效果,就算是藥物介入,不僅仍然偵測不到預防效果,恐怕因為藥物的副作用,而使服藥者反而比服安慰者出現更差的結果。
附註:

1.        Fish Oil Claims Not Supported by Research (By ANAHAD O'CONNOR, MARCH 30, 2015, http://well.blogs.nytimes.com/2015/03/30/fish-oil-claims-not-supported-by-research)

2.        Schork NJ. Personalized medicine: Time for one-person trials. Nature. 2015 Apr 30;520:609-11





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