爭議性研究，挑戰早期思覺失調症治療常規！

首發精神病緩解後的十八個月維持用藥是否絕對必要？

蘇冠賓  中國醫藥大學 精神醫學及神經科學教授

如果以為這個研究（1）的結論，是建議第一次發病後不用長期治療，或許就忽略了精神醫學的真正精髓。這個研究被隨機分配到不用藥或減藥組的患者雖然比用藥組更好，但那並非沒有治療，事實上，研究小組密切的追蹤，把退出率降到最低，應用了不少精神醫學中重要的「支持性或認知性」的治療成分，這些成分和精神藥物一樣，都是精神醫學的精髓！

急性的精神病發作（acute psychosis）使用抗精神病藥（antipsychotics）治療是無庸置疑的，然而依照現存臨床試驗（2-5）所制定的醫療常規和指引，大多建議「第一次發作的精神病患者」（first-episode psychosis，這個診斷FEP是因為歐陸體系不傾向第一次發病就放 schizophrenia的診斷），要再用藥治療先穩定六個月（緩解期，remission）後，再持續用藥一到二年（平均十八個月）的維持期（MT, maintenance treatment）。因此，急性FEP病患用藥最少二年（6個月緩解期+18個月維持期）！也就是說，很少有醫師會違背常規和指引，在一個月的急性期、或在六個月緩解期之後，就積極為FEP病患減藥或停藥。

2013年Wunderink教授發表在JAMA Psychiatry的爭議性研究（1），挑戰了上述的醫療常規！他們研究最大的特色，是在觀察到十八個月維持期用藥的好處之後（2），再持續追蹤七年，看看這段期間的好處有沒有持續性，主要就是因為上述臨床試驗（2-5）在二年內的研究之後，並沒有再後續追蹤病患長期預後的資料。令臨床醫師最震驚的是，七年之後的觀察竟是弊多於利，少了十八個月維持期用藥的患者，其recovery rate竟是多用藥十八個月病患的兩倍（40% versus 18%）！

如果有人以為Wunderink教授研究的結論，是建議第一次發病後不用長期治療，或許就忽略了精神醫學的真正精髓。第一，這個研究被隨機分配到不用藥或減藥組的患者，並非沒有治療，事實上，研究小組密切的追蹤，把退出率降到最低，應用了不少精神醫學中重要的「支持性或認知性」的治療成分，這些成分和精神藥物一樣，都是精神醫學的精髓；也就是說，這個研究的合適詮釋是：「密切追蹤加上抗精神病藥物」並沒有比「密切追蹤」有更好的長期預後；意即，能讓病患「密切追蹤」，應是首發病患長期預後最有利的因素。第二，目前大都分的指引，都要根據多項臨床試驗的反覆驗證，才能形成治療常規，以利醫師有所依循；這個研究的結果必須被複製，才有可能成為「放棄維持期用藥」的常規。

1.        Wunderink L et al. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013 Sep;70(9):913-20.

2.        Wunderink L, et ak. Guided discontinuation versus maintenance treatment in remitted first-episode psychosis: relapse rates and functional outcome. J Clin Psychiatry. 2007;68(5):654-661.

3.        Chen EYH, et al. Maintenance treatment with quetiapine versus discontinuation after one year of treatment in patients with remitted first episode psychosis: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c4024.

4.        Vazquez-Barquero J, et al. How long should early intervention last in the first episode psychosis? insights from the discontinuation protocol of the Cantabria’s first episode clinical program (PAFIP). Schizophr Res. 2010;117(2-3):116.

5.        Emsley R, et al. Symptom recurrence following intermittent treatment in first-episode schizophrenia successfully treated for 2 years: a 3-year open-label clinical study. J Clin Psychiatry. 2012;73(4):e541-e547.